ACR TI?RADS與ATA分類法評估甲狀腺結節診斷價值的比較

趙新保 羅藝 李世梅 智慧 郝少云

中山大學孫逸仙紀念醫院超聲科（廣州510120）

目前，利用二維超聲征象對甲狀腺結節進行良惡性危險分層的方法有多種，自2009年起，HORVATH 等[1?3]先后提出過不同版本的甲狀腺影像報告與數據系統（TI?RADS）；2015年，美國甲狀腺協會（ATA）也推出了對甲狀腺結節進行分類的臨床指南[4]；2017年，美國放射學會（ACR）更是基于大規模的循證及臨床驗證提出了最新版本的TI?RADS[5]。上述甲狀腺結節危險分類的版本眾多、指標復雜而且分類標準不一致，給臨床的統一應用和一致性評估帶來困難，本研究比較了ATA和ACR分類方法的診斷價值以及不同經驗超聲醫師之間的一致性，為規范甲狀腺疾病的超聲診斷和分類提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象2015年1月至2016年12月在我院發現甲狀腺結節并接受手術切除的患者410例，共454個結節，均獲得病理結果。患者年齡18～82歲，平均（46.8± 13.5）歲；腫物最大徑6.5～54 mm，平均（19.4±10.2）mm。

1.2 儀器與方法使用日立HV900超聲診斷儀，探頭頻率為7.5～13.0 MHz，行常規超聲檢查，觀察并記錄甲狀腺結節的大小、成分、回聲、形狀、縱橫比、邊緣、鈣化、血流、甲狀腺包膜以及頸部淋巴結情況等。

1.3 圖像分析454個甲狀腺結節的超聲聲像圖由10年以上甲狀腺診斷經驗的高年資醫師A操作并評估。聲像圖根據ACRTI?RADS標準進行分類時，將TI?RADS 3類與4類之間設為診斷的截點；根據ATA標準進行分類時，將低度與中度可疑惡性組之間設為診斷的截點。

隨機選取40個甲狀腺結節的典型超聲圖像，由2位有2年甲狀腺超聲診斷經驗的年輕醫師B、C分別獨立記錄每個結節的描述詞以及ACR TI?RADS和ATA分類。

1.4 統計學方法采用SPSS 16.0軟件進行統計分析，以病理結果作為金標準，構建ROC曲線，計算曲線下面積（AUC）；計算ACR TI?RADS與ATA分類法判斷甲狀腺結節的敏感性、特異性、陽性預測值及陰性預測值，對各組之間的差異進行Pearson卡方檢驗，檢驗標準P＜0.05為差異有統計學意義。采用Kappa檢驗評價不同經驗醫師ABC對ACR及ATA分類評估的一致性。0＜κ≤0.20一致性差；0.20＜κ≤0.40一致性弱；0.40＜κ≤0.60中等一致；0.60＜κ≤0.80一致性好；0.80＜κ≤1.00一致性極好。

2 結果

2.1 病理結果454個結節中，良性229個（包括結節性甲狀腺腫189個，濾泡狀腺瘤11個，慢性淋巴細胞性甲狀腺炎9個，亞急性甲狀腺炎8個，毒性結節性甲狀腺腫7個，Graves病3個，肉芽腫性甲狀腺炎1個，甲狀腺嗜酸性細胞腺瘤1個），惡性225個（包括乳頭狀癌220個，髓樣癌3個，濾泡狀癌2個）。

2.2 兩種分類標準的診斷結果本研究454個結節，根據ACR TI?RADS標準評為2類的共36個，其中惡性占5.4%；3類結節104個，惡性占1.9%；4類結節129個，惡性占40.3%；5類結節184個，惡性占91.8%。而根據2015 ATA標準，其中有29個結節無法歸類，可行分類的425個結節中，極低可疑組16個，全為良性；低度可疑組136個，惡性占2.9%；中度可疑組63個，惡性占36.5%；重度可疑組210個，惡性占88.1%。

2.3 兩種分類標準的診斷價值ACR TI?RADS法評估甲狀腺結節時，其敏感性、特異性、準確性、陽性預測值及陰性預測值分別為98.7%、59.8%、79.1%、70.1%、97.1%；ATA分類法評估甲狀腺結節時，敏感性、特異性、準確性、陽性預測值及陰性預測值分別為98.2%、64.6%、81.2%、73.1%、97.3%。兩者ROC曲線下面積分別為0.79vs0.804，見圖1。

圖1 ACR TI?RADS與ATA分類法評估甲狀腺結節的ROC曲線Fig.1 The ROC of thyroid nodules assessed by ACR TI?RADS and ATA guidline

2.4 兩種分類標準的一致性比較經Kappa檢驗，不同診斷經驗的三位超聲醫師A、B、C在對甲狀腺結節進行TI?RADS和ATA分類時，彼此之間存在一定的差異（表1）。當三位醫師使用TI?RADS進行分類時，一致性極好，κ值高達0.826；而用ATA標準進行分類時，一致性中等，κ值為0.583。不同醫師之間兩兩比較發現，使用TI?RADS進行分類時，年輕醫師與高年資醫師對結節分類的一致性尚好，κ值分別為0.71，0.757；而用ATA標準時，年輕醫師與高年資醫師的一致性中等，κ值分別為0.556，0.406。此外，在年輕醫師之間，應用TI?RADS的一致性也高于應用ATA時（0.756vs0.532）。

表1 不同醫師之間一致性（κ值）Tab.1 The consistency between different doctors

3 討論

甲狀腺結節的人群患病率較高，可以達到35%[6]，但惡性率比較低[7]，所以在發現甲狀腺結節的基礎上鑒別良惡性，對其進危險分層非常重要。目前高頻超聲檢查是甲狀腺疾病的首選影像診斷方法，為了更系統的對結節進行分類，已經有多個研究單位借鑒ACR的乳腺影像報告與數據系統（BI?RADS），提出了各自的分類方法，本研究選擇了較權威的兩個機構所提出的分類法，對其診斷價值和應用價值進行比較。

2015年ATA甲狀腺結節診治指南針根據結節的超聲特征將甲狀腺結節分為5類：良性、極低度可疑、低度可疑、中度可疑以及高度可疑惡性，每一類對應的惡性百分比分別為＜1%，＜3%，5%～10%，10%～20%以及70%～90%。本研究中，中度可疑惡性組的惡性率為36.5%，高于指南范圍上限，可能原因是本研究采用的病例均為接受手術切除的患者，惡性率遠高于一般人群，會存在一定的選擇偏倚。此外，本組病例使用ATA指南分類時，有6.4%（29個）結節無法歸類，其中包括：伴有任一個惡性超聲特征的實性高回聲或等回聲結節27個；受周圍蛋殼樣鈣化聲影影響，內部回聲及成分無法顯示的結節2個（圖2）。需要注意的是，在無法歸類的29個結節中惡性占44.8%，既往XU等[8]的研究中ATA無法歸類的甲狀腺結節占5.8%，其中28.6%為惡性。所以，使用ATA指南對甲狀腺結節進行危險分層，會出現部分結節無法被歸類的情況。

圖2 周圍伴蛋殼樣鈣化的甲狀腺結節Fig.2 Thyroid nodules with eggshell calcification around

由于PARK等先后提出的多個TI?RADS彼此之間并不一致，2017年ACR綜合了美國國家癌癥研究所數據、不同專家意見以及上述既往TI?RADS的信息，推出了全新的甲狀腺影像報告與數據系統，稱之為 ACR TI?RADS。新的 TI?RADS 分類法著重評估結節的成分、回聲、形狀、邊緣、以及局灶性強回聲情況，對每一種超聲特征賦予不同的分值，相加所得總分作為最后分類的依據，所以ACR TI?RADS簡便易行，在本研究中能夠很好的將每一個結節進行歸類。本組TI?RADS2類的結節中，有2例為惡性，術后病理分別為高分化乳頭狀癌和髓樣癌（圖3）。

圖3 ACR TI?RADS2類甲狀腺結節Fig.3 Hyroid nodules of ACR TI?RADS2

在診斷效能方面，本研究結果顯示：ACR TI?RADS與ATA分類法在判斷甲狀腺結節良惡性方面敏感性、特異性、準確性等均無顯著差異，ROC曲線下面積分別為0.79和0.81，所以筆者認為這兩種方法的診斷效能相當。由于2017年ACRTI?RADS作為白皮書剛面世時間尚短，目前國內尚無已發表的研究分析兩者之間的診斷價值。國外HA等[9]的研究認為ATA判斷甲狀腺結節的敏感性較高，而ACR TI?RADS評估甲狀腺結節的特異性和準確性更高，這與本研究結果有出入，可能是兩個研究采用的診斷截點不同所致。

在不同經驗的超聲醫師診斷一致性方面，ACR TI?RADS的一致性明顯高于ATA，本研究發現，在用ATA標準進行分類時，低年資醫師與高年資醫師之間存在一定差距。在低年資醫師之間，診斷的一致性也相對較差，進一步分析原因，可能是低年資醫師對于某些超聲征象的判讀存在偏差，如混合性結節的實性部分是否偏心，以及結節的邊緣信息判斷等。PARK等[10]的研究也認為觀察者間評估甲狀腺結節邊緣一致性差。而由于ACR TI?RADS的白皮書在辭典部分就對每一種征象做出了細致的描述和分類，所以不同年資醫師之間診斷的一致性相對較高。

綜上所述，本研究認為ACR TI?RADS與ATA分類法在評估甲狀腺結節的良惡性方面診斷效能相當，不過，ACR TI?RADS可以對所有結節都進行分類，而且不同年資超聲醫師之間診斷的一致性更高，所以具有更廣闊的應用前景。