含奧曲肽方案對出血性十二指腸球部潰瘍患者幽門螺桿菌根除的療效

程飛 甘廈 鄭麗 簡捷

南昌大學第三附屬醫院消化內科（南昌330008）

幽門螺桿菌（Hp）是慢性活動性胃炎、消化性潰瘍和胃癌的主要致病因子，Hp感染已成為全球性的公共衛生事件，在胃癌高發區人群中根除Hp預防胃癌存在的成本?效益比優勢。奧曲肽是一人工合成的8肽生長抑素類似物，被廣泛用于靜脈曲張性和非靜脈曲張性上消化道出血的治療，其不良反應性少和安全性高；除有效的止血作用外，國外研究也表明[1?2]，奧曲肽對體內外幽門螺桿菌亦有較強的抑制作用。本研究將奧曲肽四聯方案用于出血性十二指腸球部潰瘍（Du）患者的Hp根除治療，對其根除Hp的有效性和安全性進行評估。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取南昌大學第三附屬醫院2014年1月至2016年12月期間，經緊急胃鏡證實為十二指腸球部潰瘍伴出血的住院患者132例為研究對象。納入標準：（1）胃黏膜存在Hp感染；（2）DU直徑0.5～2 cm；（3）內鏡下無活動性出血，潰瘍Forrest分型為Ⅲ；（4）年齡18～70歲，男女性別不限。排除標準：（1）4周內接受過NSAIDs、鉍劑、質子泵抑制劑以及抗生素治療者；（2）凡合并嚴重肝、腎、心肺等器官功能障礙者；（3）對本研究相關藥物過敏者；（4）有胃手術史者。終止標準：（1）治療期間出現嚴重的不良反應而無法耐受者；（2）失訪 ；（3）DU再出血；（4）治療期間患者出現其他疾病干擾本試驗者。

1.2 治療方法132例入選者隨機分為標準三聯組、鉍劑組及奧曲肽組。標準三聯組患者口服奧美拉唑（洛賽克20 mg，2次/d）、克拉霉素（克拉仙500 mg，2次/d）、阿莫西林（同達莫星1 g，2次/d）；鉍劑組、奧曲肽組分別在標準三聯組方案基礎上加上枸櫞酸鉍鉀（麗珠得樂220 mg，2次/d）、奧曲肽（善寧25 μg/h靜脈泵入3 d），14 d的療程治療后，繼續口服奧美拉唑20 mg，1次/d，持續4周。

1.3 H.pylori檢測采用14C呼氣試驗和改良Giemsa染色法聯合檢測Hp，以排除出血所致的Hp假陰性結果，分別于治療前和治療結束后4周進行[3]；兩項結果均陽性確定為Hp感染，兩項結果陰性確定為Hp根除。

1.3.1 14C呼氣試驗改良Giemsa染色胃鏡下各取2塊胃竇、胃體粘膜組織，切片脫蠟至水，用蒸餾水漂洗3次，加入Giemsa氏工作液（Giemsa貯存液與pH 7.0磷酸緩沖液按1∶4混合）50℃孵育30 min，1%醋酸分化，蒸餾水清洗，濾紙吸干，無水酒精脫水，常規透明、封固。

1.3.2 14C呼氣試驗空腹或進食2 h以后受試，用約20 mL飲用水送服尿素14C膠囊一粒后，靜坐15 min；取出集氣卡，囑受試者中等力度吹氣，當CO2集氣卡內指示劑由橙紅色變成黃色時停止吹氣，將集氣卡插入測量儀器的測量室中，做樣品碳14C放射性（CPM）測定。Hp感染判斷值：陽性為CPM≥50，陰性為CPM＜50。

1.4 潰瘍療效的判定標準愈合：胃鏡下潰瘍消失，伴或不伴周邊炎癥；有效：潰瘍大小縮小≥50%；無效：潰瘍縮小≤50%。

1.5 隨訪與臨床觀察：分別于患者口服藥物后第11、39天隨訪，觀察患者在治療期間的不良反應、DU再出血情況，詳細記錄患者不良反應發生的時間及癥狀。

1.6 統計學方法采用SPSS 19.0統計軟件，Hp根除率以意向性治療（ITT）分析和按方案（PP）分析表示，計數資料用χ2檢驗，計量資料用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料3組中各有1例失訪，標準三聯組和鉍劑組分別有2例、1例因DU再出血而退出試驗，最終126例患者完成治療。各組患者的性別、年齡、病程（出血）、潰瘍直徑大小均無統計學意義（P＞ 0.05）。見表1。

表1 3組患者的一般資料的比較Tab.1 Comparison of general data in three groups ±s

表1 3組患者的一般資料的比較Tab.1 Comparison of general data in three groups ±s

項目性別（男/女）年齡（歲）病程（h）潰瘍直徑（cm）標準三聯組（n=44）23/21 46±5 9±3.5 1.0±0.3鉍劑組（n=42）27/15 43±7 10±5 1.1±0.3奧曲肽組（n=46）24/22 44±6 12±4.5 1.2±0.4

2.2 H.pylori根除率標準三聯組、鉍劑組、奧曲肽組分別有32例、37例、41例患者成功根除H.pylori，3組ITT根除率分別為72.7%、88.1%和89.1%，奧曲肽組和鉍劑組顯著高于標準三聯組，差異有統計學意義（χ2＝5.403，P＝0.014；χ2＝4.724，P＝0.037），而奧曲肽組和鉍劑組間差異無統計學意義（χ2＝0.057，P＝0.812）；3組PP根除率分別為 78.0%、92.5%和91.1%，奧曲肽組和鉍劑組顯著高于標準三聯組，差異有統計學意義（χ2＝5.512，P＝0.018；χ2＝4.662，P＝0.035），奧曲肽組和鉍劑組間差異無統計學意義（χ2＝0.063，P＝0.780）。見表2。

2.3 內鏡下潰瘍愈合及再出血奧曲肽組、鉍劑組和標準三聯組分別有45例、40例、41例完成治療并復查胃鏡，內鏡下結果顯示，奧曲肽組和鉍劑組的潰瘍愈合總有效率顯著高于標準三聯組，差異有

統計學意義（χ2＝5.534，P＝0.018；χ2＝4.602，P＝0.038），奧曲肽組和鉍劑組間差異無統計學意義（P＝0.626）。標準三聯組和鉍劑組共有3例出現再出血，均發生在口服藥物后2～3 d，此兩組患者的潰瘍再出血率均高于奧曲肽組，差異有統計學意義（χ2＝5.872，P＝0.026；χ2＝4.938，P＝0.041），而標準三聯組和鉍劑組間潰瘍再出血率差異無統計學意義（P＝0.327），見表3。

2.4 不良反應發生率的比較3組患者不良反應輕微，不影響患者服藥的依從性，均在停藥后3 d內緩解。主要不良反應為頭暈、口苦、乏力、惡心、腹脹、便秘。標準三聯組、鉍劑組、奧曲肽組的不良反應發生率分別為 6（14.6%）、8（20%）和 7（15.6%），鉍劑組顯著高于標準三聯組和奧曲肽組，但差異無統計學意義（χ2＝0.062，P＝0.722），后兩組間差異亦無統計學意義（χ2＝0.058，P＝0.591），見表4。

表2 H.pylori根除率的比較Tab.2 Comparison of the Hp eradication rates in three groups

表3 內鏡下DU愈合率及DU再出血率的比較Tab.3 Comparison of DU healing rates and rebleeding rates in three groups 例（%）

表4 不良反應發生率的比較Tab.4 Comparison of side effect rate in three groups 例（%）

3 討論

Hp胃炎是一種感染性疾病，全球Hp平均感染率高達50%[4?5]，不同國家和地區存在差異，我國感染率最高可達83.4%，約15%～20%的感染者發生消化性潰瘍。消化性潰瘍是最重要的Hp根除適應證，根除Hp可促進潰瘍愈合，可顯著減少潰瘍復發和并發癥的發生[6]。2017年國內第5次Hp處理共識已推薦鉍劑四聯療法作為一線的首選根除方案[7]。然而，鉍劑短期應用安全性較高，因其具有潛在腎毒性，臨床應用存在一定的局限性。近年來，國外不少學者仍在致力于不含鉍劑Hp根除方案的研究，序貫療法、伴同療法和混合療法均是被Maastricht V處理共識推薦的不含鉍劑根除方案，其療效優于7 d標準三聯療法；目前這三種療法的根除療效尚存在爭議，韓國的一項研究表明[8]，在克拉霉素耐藥率為17.9%的區域，10 d伴同療法（泮托拉唑+阿莫西林+克拉霉素+甲硝唑）的ITT和PP根除率分別為81.9%和93.4%，顯著優于10 d含克拉霉素的序貫療法（ITT和PP分別為76.6%和84.8%）；而Maastricht V共識同時也指出，當克拉霉素和甲硝唑雙重耐藥率＞15%，伴同治療也難以獲得滿意的根除率；2011年國外學者HSU在序貫療法和伴同療法的基礎上首次提出了混合療法，最初的14 d方案即埃索美拉唑+阿莫西林7 d和埃索美拉唑+阿莫西林+克拉霉素+甲硝唑7 d，其根除率可高達97.4%；近期國內一項有滿意根除率的研究表明[9]，14 d混合療法的根除率優于含鉍劑的四聯方案，其根除率接近于HSU的研究結果。

奧曲肽是一種療效確切的止血藥物，被臨床上廣泛用于各種原因引起的靜脈曲張性和非靜脈曲張性上消化道出血，如食道胃底靜脈曲張破裂出血、消化性潰瘍、胃癌等。有研究發現，Hp感染時胃竇黏膜和胃液中生長抑素（SS）含量均下降，D細胞數目和SS的mRNA表達也減少，而根除Hp后這些指標均可恢復，提示Hp感染與SS含量正相關性[10?11]。另有體外試驗證實，以不同濃度的生長抑素作用于培養的H.pylori，當SS的濃度約為10?11mol/L時即能抑制Hp的增殖，此濃度亦為正常人胃液的SS濃度[11]。LADAS等[2]首次采用3 d奧曲肽四聯方案治療了26例Hp陽性的消化性潰瘍的患者，8周時Hp根除率可達88.5%，4周時潰瘍愈合率為92.3%，且上腹痛均在2～12 d內緩解，鑒于我國H.pylori復雜的耐藥現狀，該短療程奧曲肽四聯方案已難以達到滿意的根除效果。本研究以Hp感染率較高的十二指腸球部潰瘍的患者為研究對象，選擇14 d療程的奧曲肽四聯方案為觀察組，分別與含鉍劑組和標準三聯組進行根除率的對照比較，結果顯示，標準三聯組ITT根除率僅為72.7%，而奧曲肽組ITT和PP根除率分別為89.1%、91.1%，達到了Graham評級系統的B級水平，療效與含鉍劑四聯方案相當，因此認為標準三聯方案加入奧曲肽能克服部分克拉霉素的耐藥性。關于延長療程是否能提高四聯療法的Hp根除率目前尚無定論，薈萃分析顯示[12]，不含鉍劑方案的Hp根除療效存在時間依賴性，且5、7、10 d根除率隨著療程的延長而增加，尤其對耐克拉霉素和（或）甲硝唑菌株更有效。根除Hp且使患者獲得癥狀改善，是評價根除療效的另一重要因素，本研究還顯示奧曲肽四聯方案能夠有效減少潰瘍再出血，奧曲肽組無一例發生再出血，止血效果優于鉍劑組和標準三聯組，在未完成治療的6例患者中，除3例失訪外，其余3例均因潰瘍出血而退出原方案。值得注意是，南昌地區亦屬于克拉霉素高耐藥區域，本研究未進行Hp培養和抗生素耐藥性的檢測，可能會抵消奧曲肽方案根除Hp的部分療效。然而，H.pylori是否對奧曲肽存在耐藥，以及奧曲肽與PPI或抗生素是否存在協同作用尚不清楚，有待于后期研究進一步明確。

關于Hp陽性的出血性消化性潰瘍如何選擇Hp根治的時機，我國上消化道出血診治指南建議，Hp根除治療應在出血停止后盡早開始；然而，此類出血患者多因消化性潰瘍病因未去除早期容易再次出血，這是導致鉍劑或不含鉍劑方案Hp根除治療中斷的原因之一，且口服鉍劑引起的黑便有時與潰瘍出血鑒別困難。本研究發現奧曲肽四聯方案Hp根除率與鉍劑四聯方案相當，不良反應少，再出血率低，尤其適合于消化性潰瘍伴出血的住院患者。目前奧曲肽膠囊在美國已進入III期臨床試驗，隨著其口服劑型的上市，該方案或可作為Hp根除的理想方案。此外，由于本研究病例選擇相對較少，該方案是否適用于其他地區，亟待大樣本的臨床研究驗證。