膠質母細胞瘤手術聯合精準的放化療療效

何東杰 周蘇娜 張琰君 常浩 胡靜 李瑞 柴文宏 梁軍

1空軍軍醫大學第二附屬醫院放射治療科（西安710038）；2空軍軍醫大學第一附屬醫院放射治療科（西安710038）；3解放軍第三醫院（陜西寶雞720000）

膠質母細胞瘤（glioblastoma，GBM）占中樞神經系統腫瘤的46.1%[1]，手術聯合放化療的中位生存期僅為14.4個月。放療作為一種重要的治療手段，靶區的勾畫需要更精確。因此，本文總結2013年1月至2016年1月在空軍軍醫大學第二附屬醫院放射治療科治療的78例患者，分析其臨床特點及預后因素，觀察MRI與CT融合進行靶區勾畫的可行性，為GBM的放射治療提供決策及依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年1月至2016年1月在空軍軍醫大學第二附屬醫院放射治療科78例原發GBM患者（表1），男50例，女28例，年齡15～73歲，中位年齡為48歲。臨床首發癥狀為頭痛、惡心者54例、肢體活動障礙者11例、癲癇者7例、言語障礙者5例、查體發現者1例。所有患者資料及影像學資料均經患者或家屬同意進行觀測。

1.2 方法

1.2.1 定位常規仰臥位，熱塑膜固定，頭膜表面進行金屬點標記，GE公司大孔徑CT增強掃描，層厚3～5 mm，采集動脈期及延遲期圖像，獲得影像資料傳入TPS計劃系統。

1.2.2 CT與MRI圖像融合放療前所有患者進行MRI掃描，各種序列導入TPS計劃系統，利用TPS自帶的融合功能進行定位CT與MRI初步融合，后選用大腦中動脈、大腦鐮等解剖結構進行微調匹配，要求這些組織基本融合，最后進行圖像的逐層核對確保準確（圖1A），所有圖像均經兩位以上的高級職稱醫師與物理師共同評估確定。

1.2.3 靶區勾畫及治療在融合后的MRI圖像上進行靶區勾畫（圖1B）。大體腫瘤體積（gross tu?mor volume，GTV）：術前及術后MRI T1增強 +T2 FLAIR或T2異常信號區域；臨床靶體積（clinical target volume，CTV）在 GTV 基礎上外放 1.0～2.0 cm；計劃靶體積（planning target volume，PTV）在CTV的基礎上向外放0.3～0.5 cm。所有危險器官照射劑量均在限值之內。放療劑量為54～60 Gy/27～30 f，5 f/W。

圖1 CT與MRI融合勾畫靶區Fig.1 The fusion of CT and MRI in target area

1.2.4 化療放療期間同步口服替莫唑胺（TMZ）膠囊，劑量按照75 mg/m2，1次/日，連續42 d。放療結束后休息4周，繼續輔助化療，按照100～200 mg/m2，第1～5天口服，28 d為1周期，建議至少6周期以上。

1.2.5 隨訪所有患者均經本人或家屬同意進行電話隨訪或到科復查，隨訪至少1年以上，中位隨訪時間為14.5個月，從放療結束后1～3個月進行MRI復查（平掃 +增強 +T2 FLAIR序列）。

1.3 統計學方法使用GraphPad Prism 6.0軟件的survival進行分析，比較采用 Log?rank Test分析生存率，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床特點所有患者生存分析的單因素分析表明放療前KPS評分、切除范圍、ki?67、IDH?1、放療與手術間隔時間、TMZ輔助的治療周期是影響膠質母細胞瘤預后的重要因素（P＜0.05）。

表1 患者臨床資料Tab.1 Clinical characteristics in glioma patients

2.2 療效評價放療結束1個月后評價近期療效，完全緩解（CR）7例（8.9%），部分緩解（PR）21例（26.9%），病變穩定（SD）32例（41.1%），病變進展（PD）18例（23.1%），有效率為35.8%。無進展生存期是指從放療結束時到出現臨床或影像進展的時間，總生存期是指從放療結束至死亡的時間。患者的中位無進展生存時間為9.3個月（圖2），中位總生存時間為15.6個月（圖3），1、2年總生存率分別為65.4%、29.2%。

2.3 不良反應治療期間出現白細胞降低4例（5.2%），血小板下降者3例（3.9%），急性放射性腦損傷3例（3.9%），給予對癥治療后上述癥狀均緩解。化療期間進行血常規及肝腎功監測，未見嚴重的骨髓抑制及肝腎功異常。

圖2 78例GBM的無進展生存曲線Fig.2 Progression free survival curve of 78 cases of GBM

圖3 78例GBM的生存曲線Fig.3 Survival curve of 78 cases of GBM

3 討論

放療作為治療的一個重要手段，通常需要在定位CT上參考MRI進行靶區勾畫，瘤床區的確定相對困難。然而CT對組織密度識別精準、MRI對腫瘤范圍的分辨較好[2]，結合瓦里安的Eclipse系統能夠實現CT及MRI融合的特點，可以通過兩種影像的融合進行靶區的初步勾畫，可以減少靶區誤差，漏靶、減少正常組織的損傷[3]，但是其融合的精確性、參考的組織結構需要大數據進一步確定。

GBM侵襲邊界不清，手術聯合放化療的中位生存期僅14.4個月，而年齡、手術切除范圍、KPS評分、病理類型、放射治療的方式均會影響患者的預后[4?5]。本組患者的中位OS為15.6個月，略優于文獻中報道的生存期，表明精確放療及規范化療可提高患者的生存期。該組患者年齡以40歲為分界進行分析，中位生存期未見明顯差異，可能與年齡分布不均有關。研究[6]表明手術方式的逐步改善，可提高腫瘤的切除率，減少瘤負荷，并且最大范圍的安全切除對預后至關重要[7?8]。本研究納入的患者中近全切者比例占38.4%，生存優于部分切除者，與文獻報道一致。此外，術前KPS評分也是影響膠質瘤患者的獨立預后因素，KPS評分＞70分的腫瘤患者中位生存期優于KPS評分＜70分[9?12]，本研究發現同步放化療前的 KPS 評分亦與患者的預后相關，提示應當關注放療前的KPS評分。近年來分子標記檢測如：IDH、1p19q、MGMT啟動子甲基化狀態及血漿中的表達情況[13]、EG?FR、TERT是否突變等能提供有效的診斷，評估預后，指導治療[14?15]。本研究也表明常見的標記IDH1突變的患者預后優于野生型。研究[16]也發現，Ki?67與膠質瘤的預后、進展相關，表達越高，預后越差，本組研究中Ki?67表達＞10%者預后明顯較差。SUN等[17]研究表明放療時間的延遲不會影響患者的PFS，但是與差的OS有關，本研究中放療與手術間隔超過1個月的患者OS也較差。另外，替莫唑胺聯合放療可提高患者的生存期[18]，而長周期的TMZ化療可以提高患者的生存時間，并且是相對安全的[19]，本組患者中TMZ的輔助化療周期＞6周期表現出較好的預后，長期隨訪患者未見明顯的毒性作用。

總之，影響GBM患者預后的因素較多，治療需要個體化，目前采用手術聯合精準放化療有利于提高患者的生存期。由于本項研究患者納入數量尚少，分子病理不夠完善，尚不能進行進一步的分層分析，有待于后期納入更多的研究對象及完善分子病理，為GBM患者的臨床治療提供參考。