淺談提高醫(yī)院病例檔案管理的措施

李妙蓉

【摘要】病例檔案可以為學術水平高低的衡量和醫(yī)療診斷質(zhì)量的判斷提供相關資料，同時也將賦予患者更多的知情權(quán)。基于醫(yī)療檔案的重要性同時由于現(xiàn)行的醫(yī)院病例檔案管理存在種種問題漏洞。本文將針對這些問題提出相關應對措施，期望能提高醫(yī)院病例檔案管理，更好地使醫(yī)院病例檔案發(fā)揮其價值。

【關鍵詞】病歷檔案；檔案管理；提高；醫(yī)院

一、醫(yī)院病例檔案管理現(xiàn)狀

（一）病例檔案管理人員專業(yè)素養(yǎng)低。醫(yī)院病例檔案管理學是一門匯聚多學科的綜合類學科，包括了醫(yī)學、病理學、檔案管理學、信息系統(tǒng)與信息技術、社會學。由于這門學科涉及的學科較多且專業(yè)性強，所以需要專業(yè)的醫(yī)院病歷檔案管理學人才來擔任醫(yī)院病例檔案的管理工作。但是現(xiàn)在我國許多醫(yī)院并不重視醫(yī)院病例檔案管理工作，醫(yī)院的病例檔案管理人員一般不具備專業(yè)的醫(yī)院病例檔案管理專業(yè)知識。而造成醫(yī)院檔病例檔案管理人員專業(yè)素養(yǎng)較低的原因是我國目前高校沒有開設相應的專業(yè)課程，同時也沒有相應的醫(yī)院病例檔案管理在職培訓。因此從事醫(yī)院病例檔案管理的工作人員沒有有效的途徑接受訓練，從而提高專業(yè)知識。

（二）醫(yī)院病例檔案管理意識不強。醫(yī)院病例檔案管理包括了醫(yī)生對于患者患病情況的觀察以及治療情況的病例記錄。而目前許多醫(yī)務工作者并不重視日常的病歷書寫，常常造成書寫的不規(guī)范和書寫的不完整。因此整體的病歷原始資料質(zhì)量不高，非常不利于后期的醫(yī)院病例檔案的收集和整理。因此提高醫(yī)生對于病歷認真對待的意識，有利于確保醫(yī)院病例檔案管理的第一道關，原始資料收集的完整性。

（三）醫(yī)院病例檔案管理辦法落后。目前許多醫(yī)院仍舊是用傳統(tǒng)的病例檔案管理的辦法，而在信息化的今天，傳統(tǒng)的病例檔案管理的局限性尤為突出，最為顯著的特點就是不能使成百上千的檔案資料交叉搜索，很大程度上限制了醫(yī)院利用病例檔案管理來提高臨床工作和創(chuàng)造更大的經(jīng)濟效益。傳統(tǒng)病例檔案除了在檢索上的局限性，同時還存在需要大量的人力才能完成對于病例檔案的管理。這樣不僅耗時，需要大量的勞動同時還需要投入大量的金錢才能維持日常傳統(tǒng)病例檔案管理。

（四）醫(yī)院病例檔案管理缺失規(guī)范性。在筆者長期從事醫(yī)院的病例檔案管理的工作中發(fā)現(xiàn)，目前我國許多病例檔案管理缺少規(guī)范性。沒有建立專門的資料庫進行專門的管理，因此病例檔案的完整性得不到有效的保障。同時目前的醫(yī)院檔案管理沒有建立有針對性的要求標準，病例資料的查閱和借閱管理不完善，不利于醫(yī)務工作者參考相關資料，也不利于病人借閱相關資料。

二、提高醫(yī)院病例檔案管理的重要性

（一）醫(yī)院病例檔案的含義。醫(yī)院病例檔案具體是指在醫(yī)院就診病人的病歷檔案還有醫(yī)學研究過程中存檔的資料，這些資料包括了文字資料、影像資料、數(shù)字數(shù)據(jù)資料、錄音視頻資料等科技資料。醫(yī)院病例檔案有別于其他檔案，其牽扯的個人隱私以及一些醫(yī)學領域研究資料，都需要得到精細管理的。

（二）醫(yī)院病例檔案具有研究意義。醫(yī)院病歷檔案保存了許多實證的醫(yī)學診療的記錄，而這些記錄為日后的科學研究打下了堅實的基礎和參考價值。如果沒有這些大量的原始數(shù)據(jù)，那么醫(yī)學研究只能停留于實驗室里紙上談兵，醫(yī)學研究是一門很注重實踐的研究，注重實踐的研究就特別需要大量的原始數(shù)據(jù)提供保障。所以醫(yī)院病例檔案具有非常高的研究價值。

（三）醫(yī)院病歷檔案可以為患者提供便利。醫(yī)院保存患者的病歷檔案同時給予患者可以借閱自己病例檔案的權(quán)利，避免患者因轉(zhuǎn)院而需要重新進行檢查帶來的身體上的損害和金錢上的浪費，真正意義上實現(xiàn)信息的共享，減少給患者帶來的不便。

三、提高醫(yī)院病例檔案管理的措施

（一）加強醫(yī)院病例檔案管理人員的專業(yè)培訓。醫(yī)院應該撥付專門的資金來建立完善的職業(yè)培訓機制，確保每個參與醫(yī)院檔案管理的工作人員都能接受專業(yè)訓練，有完整的專業(yè)知識體系結(jié)構(gòu)，能夠獨立完成醫(yī)院病例檔案管理中的各項工作事宜。同時現(xiàn)在的高校也可以開設醫(yī)院病例檔案管理專業(yè)，培養(yǎng)真正的高素質(zhì)專業(yè)人才來負責醫(yī)院的病歷檔案管理。

（二）提高廣大醫(yī)務工作者的病例檔案管理意識。日常患者的病歷書寫應該認真對待，字跡清晰清楚，內(nèi)容完整不簡化。同時還要有意識地將患者的影像資料和數(shù)據(jù)資料分門別類保管。提高醫(yī)務工作者的病例檔案管理意識是建立醫(yī)院病例檔案管理系統(tǒng)的第一步也是最重要的一步，沒有完整有效的病歷檔案原始資料，后續(xù)的所有病例檔案管理都形同虛設，沒有實質(zhì)性用處。

（三）醫(yī)院病例檔案管理與時俱進開展信息化改革。引進信息系統(tǒng)來處理醫(yī)院的病例檔案，可以有效克服傳統(tǒng)的醫(yī)院病例檔案的局限性。建立醫(yī)院病例檔案管理的信息系統(tǒng)，首先有利于病例檔案的收集，計算機的存檔文字資料可以完全避免傳統(tǒng)手寫病例導致病例記錄不完整，方便日后的查閱，為病例檔案管理提供了完整的原始資料。其次是方便對大量的病例資料進行整理統(tǒng)計，為日后的醫(yī)學研究提供了第一手資料，同時也方便患者借閱自己的病例資料。最后是方便信息的共享，能從大量的病例資料中取其精華去其糟粕，過濾大量不需要的資料，方便醫(yī)務工作者的醫(yī)學研究。可以毫不諱言地說，一個完整的醫(yī)院病例檔案管理可以為醫(yī)學研究提供極大的幫助，因為醫(yī)學研究最注重的就是實證研究中的案例和數(shù)據(jù)，而醫(yī)院病例檔案管理則為醫(yī)學實證研究提供了最原始的資料。

（四）醫(yī)院檔案管理運行規(guī)范化迫在眉睫。沒有規(guī)矩不成方圓，何況是這樣復雜大量的病歷檔案管理，更需要行之有效的標準，需要專門的場所。關于病歷檔案管理（下轉(zhuǎn)第171頁）（上接第165頁）標準細則中最重要的就是強調(diào)醫(yī)院病歷檔案查閱和借閱的規(guī)則。因為病歷檔案牽扯到患者的個人隱私以及醫(yī)生的診療方案，因此要妥善保管各種醫(yī)院病歷檔案，醫(yī)院病歷檔案的借閱不是來者不拒，而是要有嚴格的審查制度，只有符合條件的人才可以借閱，同時在借閱的時候要登記借閱者的相關資料以及其借閱的病歷檔案內(nèi)容。以備日后發(fā)生糾紛時可以找到負責的人員。

三、結(jié)語

信息化智能化的時代，醫(yī)院病例檔案管理被擺在了一個新的高度。醫(yī)院病例檔案為我們帶來了巨大的價值，不僅給我們的醫(yī)學研究提供原始數(shù)據(jù)，還為我們的患者提供了方便。我們需要正視我們在發(fā)展醫(yī)院病例檔案過程中所遇到的問題，以積極的心態(tài)來面對和解決。

【參考文獻】

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