冷凍胚胎保存時限的中國專家共識

全松，黃國寧，孫海翔，范立青，沈浣，劉平，盧文紅，張云山，王秀霞，張松英，黃學鋒，伍瓊芳，周燦權，周從容，師娟子，孫瑩璞，馮云

(中華醫學會生殖醫學分會第四屆委員會)

背景與目的

胚胎冷凍保存技術是輔助生殖技術(ART)重要的衍生技術之一，是指將胚胎置于超低溫環境(液氮，-196℃)中冷凍保存，待需要時再將冷凍胚胎解凍復蘇用于胚胎移植的技術。早在1972年哺乳動物胚胎的冷凍保存就已經獲得成功[1-2]，1983年首例人類凍融胚胎移植獲得妊娠并活產[3]。此后，人類胚胎冷凍保存技術逐漸發展成熟并在臨床上廣泛應用，其已成為輔助生殖技術中一項不可或缺的重要技術。

胚胎冷凍保存技術有效地提高了單個取卵周期胚胎的利用率和累積妊娠率，降低了患者的治療費用，尤其是全胚冷凍保存可有效降低卵巢過度刺激綜合征(OHSS)的發生率，從而提高了ART治療的安全性；此外，對于因病情需接受卵巢切除、放療或化療且有生育要求的婦女，也可在治療前預先冷凍保存胚胎，在適當時機復蘇胚胎并移植，起到生育力保存的作用。

迄今為止，凍融胚胎移植(FET)技術應用于臨床已有30余年。現在多數生殖醫學中心FET與新鮮胚胎移植臨床妊娠率無顯著差異，有的生殖醫學中心FET的臨床妊娠率甚至超過新鮮胚胎移植的臨床妊娠率。歐洲生殖醫學和胚胎學會(ESHRE)的統計數據顯示，截止至2011年歐洲的FET周期已達到139 558周期，FET周期占總移植周期的比例從2010年的28%增加至2011年的32%，在瑞士、芬蘭、荷蘭、瑞典及冰島等國家，FET所占比例甚至超過50%[4]。我國FET周期也逐年增加，但各生殖醫學中心有所差異，其比例波動在20%～60%之間(參見中華醫學會生殖醫學分會人類輔助生殖技術數據上報系統http：∥59.110.12.46)。少數生殖醫學中心對IVF/ICSI周期中所獲胚胎均行全胚冷凍，然后再擇期行FET。

近年來，隨著IVF/ICSI周期數的不斷增長，以及促排卵方案和實驗室技術的改善，加之對于生育力保存的重視，使得冷凍胚胎數量不斷增加，其中不少胚胎被冷凍保存數年。在數量龐大的冷凍保存胚胎中，有大量的“無主胚胎”(聯系不上胚胎的擁有者)和未續交冷凍保存費的“欠費胚胎”，給各生殖醫學中心造成負擔并占用了大量社會醫療資源。目前，如何妥善處理這些冷凍保存胚胎，在我國尚無章可循、無據可依。胚胎冷凍時間過長有可能對胚胎的活力、種植能力以及安全性造成影響；若胚胎凍存時間過短即強制銷毀同樣存在著引發醫患矛盾的隱患及倫理爭議。確定合適的胚胎凍存時限已成為輔助生殖領域亟待解決且極具爭議的難題。因此，中華醫學會生殖醫學分會倫理學組經多次討論、修訂，最終達成共識，制定了冷凍胚胎保存時限的專家共識，以利于規范我國冷凍胚胎保存的實踐與管理。

方 法

本共識的制訂步驟主要基于我國原衛生部頒布的《人類輔助生殖技術和人類精子庫倫理原則》，同時檢索了CNKI、萬方、PubMed以及Cochrane library數據庫(檢索時間為建庫至2017年12月18日)中的前瞻性隊列研究、隨機對照研究、系統評價和Meta分析，此外還參考了美國生殖醫學學會(ASRM)、英國人類受精與胚胎管理局(HFEA)、歐洲生殖醫學學會(ESHRE)、中國臺灣地區人工生殖法、中國香港地區生殖科技及胚胎研究守則等相關指南、共識及立法，并結合參加編寫專家的經驗，同時廣泛征求和參考了其它生殖醫學與倫理學專家的意見。

結 果

本共識共包含10條建議，主要涵蓋冷凍胚胎保存的安全性、胚胎的屬性、剩余冷凍胚胎的處理、失聯患者凍存胚胎的處置等領域。

共識建議

注：括號中為證據級別，根據牛津循證醫學中心制定的證據水平評價標準劃分。其中，1A證據指證據來自基于隨機對照研究的系統綜述；3B級證據來源于單項對照研究的系統綜述；D級證據指沒有分析評價的專家意見

共識建議1

胚胎冷凍保存對FET妊娠率以及子代出生缺陷率沒有顯著影響(1A)。

在液氮中細胞的酶活力幾乎完全被抑制，細胞代謝過程處于停滯狀態，理論上細胞可以在液氮中無限期保存[5]，但是冷凍保存過程中宇宙本底輻射以及冷凍保存胚胎解凍復蘇過程對胚胎活力的影響仍然是本領域關注的問題。Glenister等[6]在小鼠試驗中，采用相當于自然界2 000年的累積本底輻射處理小鼠胚胎后發現胚胎的生存能力并未受到影響。2016年發表的一項研究回顧性研究比較了95 911例新鮮胚胎移植和16 521例FET，結果提示：對于單胚胎移植周期，兩者在早產、極早產和出生缺陷方面均無統計學差異[7]。Cochrane數據庫2017年發表的一項匯集了4個前瞻性隨機對照研究(1 892例患者)的Meta分析提示，與新鮮胚胎移植相比，FET累積妊娠率及新生兒出生缺陷均無顯著性差異[8]。2018年的一篇基于回顧性研究的Meta分析納入了3 928個移植周期，發現FET影響早產率、極早產率、低體重兒出生率以及出生缺陷率[9]。

共識建議2

胚胎冷凍保存(6年內)不影響胚胎復蘇后存活率、著床率、妊娠率、活產率以及子代出生缺陷率(3B)。

目前大量回顧性研究提示胚胎冷凍保存時間長短(最長研究期限6年)不影響胚胎復蘇后存活率、著床率、妊娠率、活產率以及子代出生缺陷率。2010年美國一項大樣本回顧性研究分析了11 768例FET周期和贈卵周期后指出：胚胎冷凍時間的長短并不影響胚胎復蘇后的存活率、著床率、妊娠率和活產率[10]。2013年奧地利的一項回顧性研究分析了603個FET周期，發現冷凍1年內及6年以上的胚胎著床率、妊娠率以及新生兒出生缺陷率無顯著性差異[11]。2014年我國的一項回顧性研究[12]分析了3 367個凍融囊胚移植情況并依據胚胎冷凍保存時間分組(胚胎冷凍保存12～23個月、24～35個月、36～48個月以及>48個月)，結果發現各組間種植率、妊娠率、單胎出生體重以及活產率沒有顯著差異。目前尚未見大樣本研究探索胚胎冷凍保存6年以上復蘇的存活率、著床率、妊娠率以及胎兒的出生缺陷率。

共識建議3

尚無足夠證據證實胚胎冷凍保存時間超過6年對凍融胚胎移植安全性有影響(D)。

世界各地也相繼報道了許多經過極限胚胎冷凍時間后，成功妊娠并分娩健康胎兒的案例，胚胎凍存時間在8.9～20年不等[13-16]。在我國2016年和2017年分別在廣州中山大學附屬第一醫院及上海復旦大學附屬婦產科醫院報道了兩個通過移植凍存了16年和18年的胚胎獲得妊娠并順利分娩的案例。迄今為止，全世界報道FET活產的冷凍胚胎保存時間最長為25年。上述胚胎冷凍保存時間超過10年以上的活產均為個案報道，目前仍缺少大樣本的研究探索這類經過長期極限冷凍胚胎保存時間的著床率、妊娠率以及胎兒的出生缺陷率。因此，長期胚胎冷凍保存時間對FET子代安全性的影響尚不清楚。

共識建議4

冷凍保存胚胎的遠期安全性還需經過更長時間的醫學觀察(D)。

雖然目前的大樣本人群研究指出胚胎冷凍保存(6年內)不會影響凍融胚胎的著床率、妊娠率及子代的出生缺陷率，但是近年來也有學者指出胚胎的冷凍保存可能會影響基因的穩定性，造成胚胎DNA碎片的增加、線粒體DNA的突變等[17]。因此，FET的遠期安全性還需經過更長時間的醫學觀察和相關研究加以佐證。

共識建議5

建議胚胎冷凍保存時限不超過10年(D)。

有研究顯示，在我國家庭中孩子的年齡和數量以及冷凍保存費用是影響患者做出放棄決定的最重要因素[18]。對于已有一個0～3歲孩子的家庭，僅有16.7%的患者夫婦愿意停止冷凍保存胚胎；一個有3～5歲孩子的家庭，有73.3%的患者夫婦同意放棄冷凍保存；已有一個5歲以上孩子的家庭，75%的患者夫婦同意放棄繼續凍存。然而，隨著生育二胎政策實施，長期凍存剩余的胚胎以備再用成為助孕夫婦首選。在同意放棄胚胎冷凍保存的患者中有58.8%傾向于銷毀而不是捐獻于研究[18]。美國的多中心大樣本調查結果也顯示：54%的患者夫婦希望將剩余胚胎用于再生育，21%的夫婦愿意捐獻給醫學研究，7%或更少的患者夫婦會做出銷毀等其他選擇[19]。從上述調查研究結果可以看出，若完全遵從患者自己的意愿對剩余冷凍胚胎進行處置，各生殖醫學中心會積存大量的剩余冷凍胚胎，造成醫療資源的浪費。

根據我國《人類輔助生殖技術和人類精子庫倫理原則》(簡稱《倫理原則》)[20]的規定：冷凍胚胎之前，生殖醫學中心與患者夫婦必須簽署《胚胎冷凍和解凍知情同意書》，生殖醫學中心和患者夫婦均應按同意書條款執行。各生殖醫學中心的《知情同意書》對胚胎冷凍時間及對逾期不續交保存費的胚胎處理都有明確規定，且在對患者進行妊娠分娩隨訪時，會提醒患者續交保存費。盡管如此，依然有許多患者由于各種原因不按《知情同意書》的約定執行，甚至出現部分患者夫婦失聯的情況，由此造成大量“無主胚胎”。國外有研究報道，在所有的剩余凍存胚胎中無主胚胎高達51%[21]，我國尚缺少此方面的具體統計數據。目前，我國對于剩余冷凍胚胎的管理尚存在法律空白，但有2001年頒布的《人類輔助生殖技術管理辦法》和《人類輔助生殖技術規范》[20，22]，其中《人類輔助生殖技術規范》在2006年進行了修訂[22]，此后一直沿用至今，并且生殖中心上級主管部門對此有嚴格監管。

對于冷凍胚胎保存時限，ASRM規定：在不具備明確法律條文的情況下，滿足以下條件可以認定為廢棄胚胎而進行銷毀：在盡力嘗試與胚胎所有者聯系的前提下，失去聯系超過5年，且夫妻雙方并未留下對胚胎處理的紙質說明時可以認定為廢棄胚胎而進行銷毀[23]。ESHRE指出：各個生殖機構必須明確胚胎冷凍保存的最大時限，其中兩種方式可選：(1)每階段胚胎保存時限為5年，到期后可延續至第二個階段，最多保存10年(除外患者有繼續保存胚胎的醫學指證)；(2)每階段胚胎保存時限為3年，到期后可最多續期2次(即最多保存9年)[24]。英國HFEA規定：冷凍胚胎保存期限為5年，過期后的“剩余冷凍胚胎”必須被銷毀，或是貢獻出來用于研究或提供給另一對夫婦直接使用[25]。法國立法規定：冷凍胚胎在保存5年后，或在其親生父母由于死亡、離婚、分居而不再成為夫妻后必須銷毀，也可以轉贈給其他夫婦[21]。日本生殖醫學學會規定胚胎可以冷凍保存直至女性生育年齡的結束，但對于女性生育年齡沒有定義也沒有明確指出具體年齡[26]。中國臺灣地區人工生殖法規定，胚胎冷凍保存時限不得超過10年[27]。中國香港人類生殖科技管理局頒布的生殖科技及胚胎研究守則規定，配子和胚胎冷凍保存時限不得超過10年或者直至促成3次活產為止，對于生育力保存者的配子最長保存時限不得超過10年或者直至患者55歲[28]。

我國目前沒有相關立法和規定明確指出胚胎冷凍保存時限，參考其他國家和地區的立法和法規，共識專家經過討論建議：凍存胚胎盡可能在5年之內使用，擬再生育的夫婦最長保存和臨床使用期限不要超過10年；對于因疾病需要進行生育力保存患者的配子與胚胎，因屬于稀缺生殖資源，可酌情考慮延長保存期限，尤其是年少者保存時間可更為長久，但期間需要根據出現的問題或者可能發生的事件予以知情告知，并每5年續簽知情同意書，同時討論和注明此期間的狀況。對于已簽署知情同意書不再繼續保存胚胎的夫婦，應嚴格核對患者基本信息、胚胎保存時限、知情同意書等信息無誤后方可進行胚胎銷毀或用于科研。對于失去聯系且胚胎保存時限已達上限的夫婦，應由倫理委員會同意后方可實施胚胎的銷毀或用于科研。

共識建議6

女方年齡達到或超過52歲建議不再進行胚胎的冷凍保存、復蘇和臨床使用(D)。

中國香港人類生殖科技管理局頒布生殖科技及胚胎研究實務守則規定：對于生育力保存者的配子最長保存時限不得超過10年或者直至患者55歲[28]。共識專家從保護圍產期女性健康和保障子代權益的角度考慮：(1)高齡婦女妊娠面臨更大的產科及內科的風險，若行胚胎移植，有悖于保護圍產期女性權益的原則；(2)高齡婦女生育的子代出生缺陷發生的風險更高，不利于子代的健康；(3)高齡夫婦自身面臨更多健康的風險，不利于子代的成長和教育。根據“卵子捐贈與供/受卵相關問題的中國專家共識”中受卵者年齡上限內容，考慮到子代的權益以及女性年齡對妊娠率及圍產期并發癥的影響，本共識建議胚胎保存期限和使用均不要超過女方52歲(詳見同期發表的“卵子捐贈與供/受卵相關問題的中國專家共識”)。

共識建議7

冷凍保存的胚胎僅限于在實施胚胎冷凍保存的生殖中心進行移植或處置。需進行植入前遺傳學檢測(PGT)的胚胎，可將胚胎的活檢細胞送至具有PGT檢測資質的第三方遺傳學檢測機構或生殖醫學中心實施檢測，不支持直接將胚胎送至檢測機構。在胚胎的活檢細胞送檢的轉運和交接過程中應嚴格、認真核對患者夫婦雙方姓名，確保其歸屬無誤(D)。

冷凍保存的胚胎歸屬于夫婦雙方，每次對冷凍胚胎進行處理和操作過程中的跨中心轉運、多中心對接等流程容易造成混亂和差錯，引起倫理糾紛。因此，共識專家建議冷凍保存的胚胎應僅限于在實施胚胎冷凍保存的生殖中心進行移植或處置。隨著植入前遺傳學檢測(PGT)技術的發展，越來越多存在遺傳疾病的患者可能通過PGT技術獲益。若實施胚胎冷凍保存的機構不具有PGT資質，而又需要對胚胎進行PGT檢測時可將冷凍保存的胚胎進行細胞活檢，并將活檢細胞轉送至具有PGT資質的第三方遺傳學檢測機構或生殖醫學中心實施檢測，不支持直接將胚胎送至檢測機構。在胚胎的活檢細胞送檢的轉運和交接過程中應嚴格、認真核對患者夫婦雙方姓名，確保其歸屬無誤，避免造成后期倫理問題和法律糾紛。

共識建議8

冷凍保存的胚胎不具備自然人的屬性，又不屬于物的范疇，但其具有發育成為自然人的潛質，故冷凍胚胎的法律屬性介于人與物之間，必須以敬畏和尊重的態度加以對待。對于剩余冷凍胚胎的處置我國尚未立法，但具有衛生行政部門頒布的相關管理規定和操作流程。生殖醫學中心應依據相關管理規定，結合患者夫婦簽署知情同意書中的選擇及授權對剩余冷凍胚胎進行妥善處置(D)。

處置冷凍胚胎前，首先應明確的問題在于胚胎的屬性為人或為物？胚胎在受精14 d之內的發育尚處于二胚層階段，是一般的生物細胞，既無神經系統和腦組織，也無知覺、無感覺，不具備自然人的屬性[25]；雖然胚胎沒有意識，但他是生命的初始狀態，具有發育成為自然人的潛質，可在適當條件下發育成一個完整的生命體，故其又不屬于物的范疇。因此，冷凍胚胎的法律屬性介于人與物之間，剩余冷凍胚胎的處置既不可以作為人來被領養，又不可以作為物來被繼承或索取，但必須以敬畏和尊重的態度加以對待。國際上對于剩余冷凍胚胎的處理方式有：銷毀、捐贈他人或科研、或者無限期冷凍保存等。在我國2003年頒布的《倫理原則》[20]規定中明確指出：不允許任何形式的代孕及胚胎捐贈行為。因此，符合我國國情的剩余胚胎處理途徑僅有銷毀、捐贈科研(必須經過生殖倫理委員會批準)或者無限期冷凍保存。共識專家認為應依據相關管理規定，結合患者夫婦知情同意意見時一致的選擇并授權后，由生殖醫學中心對剩余冷凍胚胎進行妥善處置。

共識建議9

當患者離異，或患者夫婦一方或雙方喪失民事行為能力甚至死亡，婚姻關系不復存在，可酌情依據患者既往的知情同意書處置胚胎，不支持任何人使用和索取患者夫婦的凍存胚胎(D)。

生育是人類繁衍、生命傳承的必由之路，生育意愿通常由夫婦雙方共同達成后實施，剩余冷凍胚胎的保存與生育意愿密切相關，其處理需要夫妻雙方意見一致并達成共識。然而，在剩余冷凍胚胎的處置中常遇到雙方離異、或患者夫婦一方或雙方喪失民事行為能力甚至死亡等特殊情況，需妥善處理。具體處理如下：

● 患者夫婦離異時，剩余冷凍胚胎處理較為復雜，應根據具體情況分別對待：

? 離異患者夫婦一致同意終止剩余胚胎的冷凍保存，可根據既往簽署的知情同意書中有關冷凍胚胎處置的授權進行處理，也可根據患者對剩余冷凍胚胎處置的新的授權進行銷毀或用于科研；

? 離婚后雙方對于剩余冷凍胚胎處理意見不一致時，如：一方要求終止胚胎冷凍保存，一方要求繼續保存胚胎并一直續交冷凍保存費用。鑒于患者仍有復婚的可能，對于這類情況可續費繼續保存其剩余冷凍胚胎，但不得超過胚胎冷凍保存最大年限(10年)。法國對于這種情況相關規定是：當患者離婚、分居而不再成為夫妻后必須銷毀剩余冷凍保存胚胎或轉贈給其他夫婦[21]。我國衛生行政部門規定禁止予單身女性實施輔助生殖技術，故在雙方復婚之前剩余的冷凍胚胎不能用于單方生育[20，22]；

● 一方喪失民事行為能力或死亡時，生殖醫學中心可根據患者夫婦既往簽署的知情同意書對剩余冷凍胚胎處置的授權進行處理。其依據為：當一方喪失民事行為能力時，雖然婚姻關系仍然存在，但是夫婦雙方無法同時表達自主生育的意愿和對胚胎處置的行使權力。當一方死亡時，婚姻關系隨即解除，依照我國衛生行政部門的規定不能給單身女性實施輔助生殖技術[20，22]；

● 雙方喪失民事行為能力或死亡時，應根據患者已簽署的知情同意書中處置冷凍胚胎的授權進行處理。其依據是：當夫婦雙方喪失民事行為能力或死亡時，導致缺少生育意愿的表述主體(患者夫婦)或缺少剩余冷凍胚胎的使用及處置授權對象(患者夫婦)。法國對此立法規定當夫婦雙方死亡后必須銷毀或轉贈剩余冷凍胚胎[19]。我國衛生行政部門頒布的《人類輔助生殖技術規范》及《倫理原則》中明確禁止代孕及胚胎捐贈等行為[20，22]，所以這種情況下剩余冷凍胚胎不能夠用于生育，只能根據患者生前簽署的知情同意書中冷凍胚胎的授權進行相應處理。

基于上述幾種特殊情況中存在的剩余冷凍胚胎，患者夫婦任何一方或其親屬均無權使用、索取和繼承患者其剩余冷凍胚胎。對于已簽署知情同意書不再繼續保存胚胎的夫婦，可在核對患者的基本信息及知情同意書等后進行胚胎的銷毀或轉用于科研。對于離婚后無法取得聯系的夫婦，或一方喪失民事行為能力或死亡的情形下，應由倫理委員會討論同意后方可實施胚胎的銷毀或用于科研。

共識建議10

以上情況應在進行IVF/ICSI之前簽署的胚胎冷凍保存知情同意書中注明和告知(D)。

根據衛生行政部門頒布的《人類輔助生殖技術規范》及《倫理原則》[20，22]，共識專家建議：所有有關胚胎的處置均應在進行IVF/ICSI之前對患者履行告知義務，患者應有知情權，并簽署胚胎冷凍保存知情同意書。此外，在胚胎冷凍保存知情同意書中還必須強調以下內容：當患者夫婦雙方或一方喪失行使權利能力和表述自主生育意愿時，按照知情同意書中的授權由生殖醫學中心處置其剩余冷凍胚胎。

結 語

本共識是根據目前已發表的研究論文、參照和借鑒國外對冷凍胚胎保存時限的立法及法規、倫理學原則以及共識專家的意見制訂，同時結合我國目前的生育政策及具體國情，提出共識10條建議。然而，共識專家組也同時意識到不能僅僅依靠生殖醫學中心與患者的一紙“知情同意書”來約束雙方的行為。我們呼吁生殖醫學、法律、倫理界應該對此進行討論，早日將ART的許可、管理及監督納入法治軌道。

參與編寫專家：孫赟、孫貽娟、靳鐳、楊業洲、冒韻東、郭藝紅、李潔、王曉紅、胡蓉、王藹明、馬艷萍