不同表型多囊卵巢綜合征患者糖脂代謝差異分析

高審祥，王芳，陳晨

(上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院婦產科，上海 200025)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是最常見的女性育齡期生殖內分泌疾病，患病率約為5%～20%，是女性不孕的重要原因之一[1-2]。其典型臨床表現為閉經、月經稀發、高雄激素血癥、多毛、痤瘡、肥胖及胰島素抵抗、高脂血癥[3]等。按照2003年鹿特丹診斷標準：稀發排卵或無排卵(oligo-anovulation,OA)；高雄激素血癥(hyperandrogenism,HA)或高雄激素的臨床表現(如多毛、痤瘡等)；卵巢多囊樣改變(polycystic ovary，PCO),單側或者雙側卵巢內直徑2～9 mm的卵泡數目≥12個或者卵巢體積>10 ml；只要滿足這3條中的2條即可診斷為PCOS。但是必須排除其他疾病引起的內分泌紊亂，如高泌乳素血癥、非典型先天性腎上腺增生、甲狀腺疾病、庫欣綜合征、分泌雄激素的腫瘤。本研究結合我國的PCOS診斷標準，將PCOS分為3種不同表型，探討其間的內分泌激素及代謝特征差異。

資料與方法

一、研究對象

1.研究對象：選取2016年10月～2017年10月于我院婦科門診初次就診，診斷為PCOS患者112例。

2.分組：按照2003年鹿特丹診斷標準診斷及我國2011診斷標準將PCOS患者(112例)分為三種不同表型組：(1)OA+HA+PCO(41例)；(2)OA+HA(27例)；(3)OA+PCO(44例)。對照組為我院內分泌科招募，體重指數(BMI)<25 kg/m2、月經規則、否認多毛及痤瘡、且否認糖尿病家族史的生育期女性100名。本研究對象近3個月內均未服用影響內分泌代謝的藥物。

二、資料收集

1.人體測量：初診時由同一記錄者詢問患者病史，記錄身高、體重并計算BMI。

2.超聲檢查：所有受試者均接受陰道B超或直腸B超檢查，其中月經規則者于卵泡早期進行超聲檢查，而月經稀發或閉經者隨時或者黃體酮撤退性出血后5～7 d進行檢查，超聲檢查子宮、卵巢大小及雙側卵巢的卵泡數目。

3.生殖內分泌測定：月經規則者于卵泡早期(月經周期第3～5天)清晨8點左右空腹抽肘靜脈血5 ml檢查，月經稀發或閉經者隨時抽血檢查。測定LH、FSH、泌乳素(PRL)、E2、孕激素(P)、總睪酮(TT)、游離睪酮(FT)、脫氫表雄酮(DHEA-S)、性激素結合球蛋白(SHGB)、17-羥孕酮(17-OHP)、雄烯二酮(AD)、雙氫睪酮(DHT)。

4.血脂測定：所有患者抽血測定甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)。

5.所有研究對象于清晨空腹8～10 h后，進行口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)、胰島素釋放試驗(IRT)。于空腹和口服75 g葡萄糖后30、60、120、180 min取血測定血糖、血胰島素，空腹取血測定血脂譜水平。所有研究對象均簽署知情同意書。

6.OGTT正常標準：(1)空腹血糖：3.9～6.1 mmol/L。(2)服糖后：30 min～1 h<11.1 mmol/L；2 h<7.8 mmol/L；3 h降至3.9～6.1 mmol/L。

三、統計學分析

采用SPSS 22.0統計軟件進行數據統計，計量資料采用(±s)表示，組間比較采用單因素方差分析，所有的比較指標進行方差同質性檢驗，因對比指標均方差齊性，采用SLD統計，P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、不同表型PCOS患者之間及與對照組之間糖代謝結果比較

1.年齡：PCOS患者中3種不同表型組與對照組相比無統計學差異(P>0.05)。

2.BMI：PCOS組中2種不同表型組(OA+PCO、OA+HA)與對照組相比有統計學差異(P<0.05)，3種不同表型組間無統計學差異(P>0.05)。

3.空腹血糖：2種表型組(OA+PCO+HA、OA+HA)與對照組相比有統計學差異(P<0.05)，OA+HA組空腹血糖受損最嚴重，但是三種表型組空腹血糖均在OGTT正常范圍(3.9～6.1 mmol/L)。

4.30 min血糖、60 min血糖：PCOS組3種表型組與對照組相比有統計學差異(P<0.05)；OA+HA組顯著高于OA+PCO組(P<0.05)。

5.血糖120 min：PCOS組3種表型組與對照組相比有統計學差異(P<0.05)；OA+HA組顯高于OA+HA+PCO組、OA+PCO組 兩種表型，差異有統計學意義(P<0.05)；OA+HA血糖受損最嚴重，且血糖高于OGTT診斷標準(7.8 mmol/L)。

6.血糖180 min：PCOS組2種表型組(OA+HA、OA+HA+PCO)血糖顯著高于對照組(P<0.05)；OA+HA+PCO組、OA+PCO組顯著低于OA+HA組(P<0.05)，OA+HA組血糖受損最嚴重，且血糖高于OGTT診斷標準(6.1 mmol/L)(表1)。

表1 PCOS患者不同表型組間及與對照組間糖代謝結果比較(x-±s)

注：與對照組相比，*P<0.05；與OA+HA組相比，#P<0.05

二、不同表型組PCOS患者間及與對照組間IRT結果比較

1.年齡：PCOS患者3種不同表型組與對照組相比無統計學差異(P>0.05)。

2.BMI：2種不同表型組(OA+PCO、OA+HA)與對照組相比有統計學差異(P<0.05)，3種不同表型組間BMI無統計學差異(P>0.05)。

3.各個時間段血胰島素：3種表型組均高于對照組(P<0.05)。180 min血胰島素：OA+HA表型組最高，OA+HA+PCO組次之，OA+PCO組最低，差異有統計學意義(P<0.05)(表2)。

三、不同表型組PCOS患者間及與對照組之間血脂代謝結果比較

1.BMI：PCOS患者中2種不同表型組(OA+PCO、OA+HA)與對照組相比有統計學差異(P<0.05)，3種不同表型組間BMI無統計學差異(P>0.05)。

表2 PCOS患者不同表型組間及與對照組間血IRT結果比較(x-±s)

注：與對照組相比，*P<0.05；與OA+HA組相比，#P<0.05

2.TG：2種表型組(OA+PCO、OA+HA)顯著高于對照組(P<0.05)；OA+HA組TG顯著高于OA+HA+PCO組、OA+PCO組(P<0.05)。

3.LDL：3種不同表型組顯著高于對照組(P<0.05)；OA+HA組TC顯著高于OA+HA+PCO組(P<0.05)(表3)。

表3 PCOS患者不同表型組間及與對照組間脂代謝結果比較(x-±s)

注：與對照組相比，*P<0.05；與OA+HA組相比，#P<0.05

討 論

本文按照鹿特丹標準結合我國診斷標準，將PCOS患者分為3種不同表型(OA+HA+PCO、OA+HA和OA+PCO)，此3種表型組的血糖、血脂均顯著大于對照組，且OA+HA表型組血糖及血脂代謝異常程度均比其他兩組嚴重，OA+PCO表型組血糖及血脂異常程度最輕。PCOS患者血糖代謝異常，遠期有發展為2糖尿病的風險。研究證實血脂代謝異常是心血管疾病的獨立危險因素，臨床上主要表現為TG、TC和LDL的升高，以及HDL的降低[4-6]。根據美國國家血脂教育計劃指南(NCEP)的報道，大約有70%的PCOS患者有血脂異常的表現[7]。研究發現PCOS患者增加早期動脈粥樣硬化的風險[8]，PCOS患者中高血壓發病率增加，尤其是收縮性高血壓[9]。本研究中PCOS三種表型的TC、LDL水平均高于對照組，OA+HA組TC、TG水平高于其他兩種表型組，且OA+HA組LDL水平高于OA+HA+PCO組。該結果與Gooren[10]的研究結果相似。

OA+PCO表型是由鹿特丹的診斷標準產生的一種新的表型，在臨床診治過程中，引來越來越多的質疑，因為高雄激素血癥一直是PCOS的典型特征，而此表型不具備高雄激素血癥。在本研究中，其血糖、血脂受損最輕，與其他研究[11-15]結果一致。近來許多研究結果提示，經典型PCOS患者(OA+HA、OA+HA+PCO)糖脂代謝較其他表型嚴重，但是這兩種表型間無明顯差異[16-18]。本研究結果發現與OA+HA+PCO相比，OA+HA型血糖、血脂異常更加明顯。這兩個表型相比，從診斷標準來說，只是相差了PCO。PCO沒有特異性，約20%～30%的正常月經、無高雄表現的患者中，B超都可以發現多囊樣改變[19]。PCO與胰島素抵抗(IR)無相關性，與PCOS患者的代謝異常程度無關。OA+HA表型BMI比OA+HA+PCO表型高，有研究發現OA+HA表型PCOS患者肥胖發生率較OA+HA+PCO表型高，尤其是腹型肥胖發生率在PCOS各表型中發生率最高[13，20]，而且該表型雄激素水平最高，這兩者因素共同加速了IR的發展。IR可以促進脂肪細胞脂解，使PCOS患者體內游離脂肪酸生成增加，進而抑制胰島素信號轉導通路，降低胰島素的生物學效應，游離脂肪酸在胰腺組織β細胞內堆積還可引起細胞壞死，使得OA+HA表型的胰島素抵抗更加嚴重，糖脂代謝受損也更加嚴重。

以往，PCOS診斷只包括經典表型即無排卵和高雄激素血癥(OA+HA型)。2003鹿特丹診斷標準擴大了PCOS范圍。PCOS患者不同表型其臨床表現及內分泌特征存在一定差異，不同表型患者發生IR、代謝綜合征及心血管疾病的風險不同。其中OA+HA表型PCOS臨床內分泌特征最典型，糖脂代謝異常也最嚴重，與其他表型的PCOS患者相比，該型遠期發生2型糖尿病、心血管疾病、代謝綜合征[21]的風險最大，IR、肥胖更加明顯[22-24]。有研究表明PCOS患者發生非酒精性肝硬化的風險也較其他表型高[25]，非酒精性肝硬化的典型特征是IR和肥胖，而這兩點在PCOS患者中更加明顯，故有研究建議該型PCOS在早期篩查非酒精性肝硬化。OA+PCO型的PCOS糖脂代謝異常相對較輕。因此在臨床工作中，不僅要關注PCOS患者生育問題，更要對其早期血糖、血脂代謝予以重視，預防心血管疾病、糖尿病等遠期并發癥。尤其是針對經典型PCOS患者(OA+HA、OA+HA+PCO)，初診均應該常規進行OGTT、IRT、血脂檢查，早期進行糖脂代謝評估，以了解其糖脂代謝異常程度。針對PCOS患者不同的表型，給予不同的關注和治療，早期及時發現糖脂代謝問題，并定期追蹤觀察，指導臨床PCOS患者的個體化治療，以減輕遠期并發癥對患者及社會造成的巨大經濟危害。