T-SPOT.TB檢測在脊柱結核診斷及療效評估中的價值

汪 鍇，張小舟△，康嗣如，劉恒忠

(武漢科技大學附屬孝感醫院：1.骨三科;2.磁共振室 432000)

脊柱結核是脊柱外科的常見疾病之一，其發病率占骨與關節結核的50%以上，典型的脊柱結核通過臨床癥狀、影像學資料及血清輔助檢查較容易作出正確診斷[1]。近年來，在人類免疫缺陷病毒(HIV)感染病例增多、多重耐藥菌株傳播、診療手段進步等因素的影響下，具有典型臨床表現的脊柱結核病例越來越少[2-3]。對于處于病變早期的脊柱結核，其影像學尚未出現異常或影像學表現難以與脊柱腫瘤、非特異性感染等相鑒別卻又無法行穿刺活檢的病例(醫療條件所限、患者無法耐受或不愿行有創檢查)，快速和準確的診斷變得較為困難[4]。此外，除了觀察患者的疾病進展情況，目前較少有評估脊柱結核治療效果的敏感指標。結核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)是近年出現的一種新型的結核病免疫檢測方法，本研究旨在探討其在脊柱結核前期診斷和治療后效果評價中的應用價值。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年1月至2016年12月本院收治的疑似脊柱結核患者98例，其中臨床診斷為脊柱結核的62例患者納入脊柱結核組，其他36例患者納入非脊柱結核組。疑似脊柱結核患者納入標準：(1)存在胸背、腰背部慢性疼痛及不同程度的脊柱活動受限，伴或不伴有發熱、盜汗、食欲減退等癥狀的病例；(2)X線、CT、MRI中任意一種影像學檢查有陽性發現，不能排除脊柱結核診斷的病例。脊柱結核組：本組共62例，其中男35例，女27例；年齡16～73歲，中位年齡42.5歲。脊柱結核組納入標準：(1)行穿刺活檢或術中取得的病灶標本培養出結核分枝桿菌或行病理檢查考慮為脊柱結核;(2)沒有取得明確的病理資料,但臨床表現及其他輔助檢查符合脊柱結核特征且經過正規全程抗結核治療后,癥狀明顯緩解且各項輔助檢查趨向正常;(3)入院前均未行抗結核治療；(4)排除合并其他部位結核的病例；(5)排除存在導致自身免疫功能低下因素的病例(HIV感染、長期服用激素等)。非脊柱結核組：本組共36例，其中男19例，女17例；年齡23～69歲，中位年齡44.5歲；包括脊柱間隙化膿性感染24例，脊柱腫瘤7例，許莫氏結節1例，布氏桿菌感染1例，椎體終板炎3例。非脊柱結核組納入標準：(1)排除合并其他部位結核的病例；(2)排除存在導致自身免疫功能低下因素的病例(HIV感染、長期服用激素等)。

1.2方法

1.2.1T-SPOT.TB檢測 使用北京萬泰公司的結核感染T細胞檢測試劑盒(體外釋放酶聯免疫法)，嚴格按照說明書進行檢測。通過采集、分裝、培養、離心完成干擾素(IFN)-γ的體外釋放，通過配液、配制校準品、編號、加樣品稀釋液、加樣、溫育、加酶、溫育、洗滌、顯色、測定等11個步驟完成IFN-γ的定量檢測。

1.2.2抗結核抗體 使用武漢康珠公司的結核抗體檢測試劑盒，嚴格按照使用說明書進行檢測。反應板孔中C端出現紅色圓斑，T端出現紅色圓斑，認為結核分枝桿菌抗體陽性。

1.2.3結核菌素(PPD)試驗 使用結核菌素純蛋白衍生物0.1 mL(5 IU)，在前臂掌側行皮內注射，觀察72 h，硬結平均直徑≥5 mm判定為陽性。

1.3評價指標 (1)診斷價值。以臨床診斷結果為標準，評價T-SPOT.TB、抗結核抗體、PPD試驗3種檢測方法在敏感度、特異度、陽性預測值和陰性預測值方面的差異。(2)療效評價研究。對脊柱結核組的62例患者在抗結核治療后1、3、6、12個月進行追蹤隨訪，每次隨訪均記錄患者的臨床癥狀緩解情況并復查T-SPOT.TB，將臨床癥狀完全緩解作為標準，將T-SPOT.TB檢測陰性的例數作為觀察指標，分析T-SPOT.TB檢測結果轉陰與臨床癥狀緩解之間的關系，以評價T-SPOT.TB檢測在脊柱結核療效評價中的價值。

臨床癥狀完全緩解標準：(1)全身情況良好，體溫正常，食欲良好；(2)慢性疼痛、活動受限等局部癥狀消失，有竇道的病例竇道消失；(3)X線、CT、MRI等影像學檢查提示病灶減小直至消失，無死骨形成，病灶邊緣清楚；(4)至少3次復查紅細胞沉降率均正常。

1.4統計學處理 采用SPSS19.0統計軟件進行統計分析，計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.13種檢測方法與臨床診斷結果的比較 3種檢測方法與臨床診斷比較的差異見表1～3。

表1 PPD試驗與臨床診斷結果比較(n)

表2 結核抗體與臨床診斷結果比較(n)

2.2診斷價值比較 T-SPOT.TB在敏感度、特異度、陽性預測值和陰性預測值方面均要優于抗結核抗體和PPD試驗，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

2.3療效評價結果 對脊柱結核組62例患者在抗結核治療后的1、3、6、12個月進行追蹤隨訪，除去首次T-SPOT.TB檢測就為陰性的4例患者外，分別只有0、2、11、19例患者的結果轉陰，僅占臨床癥狀緩解病例的0、8.3%、22.0%、51.3%，其結果明顯滯后于臨床癥狀。見表5。

表3 T-SPOT.TB與臨床診斷結果比較(n)

表4 3種檢測方法的敏感度、特異度、陽性預測值和陰性預測值比較[%(n/n)]

表5 抗結核治療后隨訪T-SPOT.TB檢測的結果

3 討 論

3.1脊柱結核的診療現狀 脊柱結核可發生于任何年齡的人群，但以16～30歲的患者多見，30歲之后發病率呈下降趨勢[5]。在治療脊柱結核時提倡早診斷、早治療、早康復，其中早診斷是最基礎和重要一環[6]。但脊柱結核的臨床表現多樣，病程較長，大多無明顯的特異性表現，容易出現漏診和誤診，尋找更為有效的脊柱結核診斷方法十分必要。

3.2結核感染T細胞檢測的原理 T-SPOT.TB是近年來出現的一種新型的結核病免疫檢測方法，在許多西方國家已有取代PPD試驗的趨勢[7]，其檢驗原理是通過結核分枝桿菌特異性重組抗原刺激結核分枝桿菌感染者的特異性T淋巴細胞并使其增殖并釋放IFN-γ[8]。通過預包被的IFN-γ抗體與感染者的IFN-γ結合，再通過溫育、加酶、洗滌、顯色等步驟來計算樣品中的IFN-γ水平，從而判斷是否感染結核分枝桿菌。由于特異性T淋巴細胞存活期很短,一般失去病原體的刺激后就會很快凋亡,故其有很高的敏感度。致病性結核分枝桿菌可以編碼產生其他環境分枝桿菌和卡介苗產生不了特異性抗原ESAT-6和CFP-10，因此T-SPOT.TB檢測不受環境分枝桿菌和卡介苗的影響，故其有很高的特異度。

PPD試驗是一種體外試驗,其檢查結果判定易受檢查者主觀因素影響,更重要的是其結果受卡介苗、環境分枝桿菌、機體免疫狀態等多種因素影響,使其敏感度與特異度明顯不及T-SPOT.TB。

抗結核抗體試驗的檢測原理是以純化的相對分子質量為38×103的結核分枝桿菌胞壁蛋白為抗原,檢測血清中相應的IgG抗體,由于該蛋白抗原位于質膜上,屬于脂蛋白,能夠在刺激性B細胞的作用下產生抗體。但是在臨床上發現,血清結核抗體的特異度并不高[4,7]。

3.3T-SPOT.TB的診斷價值 脊柱結核是以細菌學或組織學檢查作為診斷的金標準[9]。病理學檢查需要通過脊柱穿刺或手術獲取病灶標本液,對于臨床醫師和醫療機構的水平有較高的要求，并且作為侵入性的檢查對患者有一定的傷害。而細菌學檢查的培養周期較長,培養陽性率低，無法滿足早診斷、早治療的需要[10]。因此，臨床上大多數病例需要通過臨床癥狀、影像學資料及輔助檢查相結合的方式進行診斷。然而常規的輔助檢查手段如抗結核抗體、PPD試驗等在敏感度、特異度方面難以令人滿意[11-12]。T-SPOT.TB作為一種新型的結核病免疫檢測方法有著巨大的優勢。本研究發現，T-SPOT.TB檢測的敏感度為93.5%、特異度為91.7%、陽性預測值為95.1%、陰性預測值為89.2%，各方面均要優于抗結核抗體和PPD試驗(P<0.05)。這與國內外大多數學者的觀點一致[7-8,10]。

分析T-SPOT.TB檢測的優勢如下：除3.2中的反應原理使T-SPOT.TB具有較高敏感度外，致病性結核分枝桿菌可以編碼產生特異性抗原ESAT-6和CFP-10，ESAT-6和CFP-10只能由致病性結核分枝桿菌產生而不能由其他環境分枝桿菌和卡介苗產生，可以不受環境分枝桿菌和卡介苗的影響，故其有很高的特異度[11-13]。其次，T-SPOT.TB檢測僅需要抽取患者的外周血即可完成檢測，是一種安全、可靠的檢驗方法，在醫療條件所限、患者無法耐受或不愿行有創檢查的情況下，其優勢更加明顯。因此，T-SPOT.TB檢測在脊柱結核的診斷中具有重要意義。

3.4T-SPOT.TB檢測在療效評估中的價值 目前國內外關于T-SPOT.TB檢測評估脊柱結核治療效果的研究較少。根據本研究結果，在抗結核治療半年后僅有不到四分之一的患者T-SPOT.TB檢測結果轉陰，一年后仍有一半的患者T-SPOT.TB檢測結果為陽性，而絕大部分患者在抗結核治療半年后臨床癥狀完全緩解，T-SPOT.TB檢測結果明顯落后于臨床癥狀的緩解，再考慮到T-SPOT.TB檢測的費用相對較高(本院T-SPOT.TB的費用是抗結核抗體的9倍，PPD試驗的40倍)，所以其并不是評估脊柱結核治療效果的良好指標。

綜上所述，T-SPOT.TB檢測擁有良好的特異度、敏感度和安全性，在脊柱結核的診斷中具有重要意義，但其并不是評估脊柱結核治療效果的良好指標。