針刺治療耳鳴的系統評價

謝慧 張瑾

耳鳴 (Tinnitus)是指患者自覺耳中或頭顱鳴響然而周圍環境中并無相應的聲源的病證[1]。近年來,由于社會的發展和人們生活方式的改變,發病率有逐 年上升的趨勢。 由于耳鳴的主觀性特征,其發病機制至今不清,目前現代醫學尚缺乏有確切療效的治療方法。尋求更為有效的手段防治耳鳴成為全球關注的焦點和難點。

本病迄今尚無特效、理想治療方法,美國《耳鳴臨床應用指南(Clinical Practice Guideline:Tinnitus)》[2],針對臨床應用于耳鳴的八類治療方法——教育與咨詢,助聽器評估,聲治療,認知行為療法,藥物治療,膳食補充,針灸,經顱磁刺激等分別進行了評價。其中,對于針灸治療,指南認為因為證據級別不足無法作出評價[2]。

越來越多的臨床證據顯示出針灸治療該病的優勢在于提供了除藥物治療之外的有效地替代治療方法,能夠減輕癥狀,提高生活質量,減少藥物的使用和潛在的副作用,更加符合患者的意愿。同時,有學者認為針灸治療耳鳴其可能的原因有:阻止毛細胞壞死;改善局部血液循環;提高耳蝸功能;提高聽中樞皮層誘發電位波幅。雖然其機制還有待進一步研究,但是其療效是肯定的[3]。針灸方法多種多樣,加之針灸本身具有特殊性,故本研究僅對近年針刺治療耳鳴的臨床研究加以分析,以便為臨床決策提供一定的證據,同時為進一步的臨床研究提供一定的方法學建議。

1 資料與方法

1.1 文獻資料選擇標準

納入標準:(1)研究類型:臨床隨機對照試驗(random clinical trial ,RCT)。語種限中、英文。(2)研究對象:以耳鳴為主訴且臨床確診的患者,不論性別、年齡、種族及嚴重程度等差異。(3)干預措施:以針刺為干預措施;以假針刺或西藥或中藥為對照措施的試驗。選穴、手法、治療時間不限。(4)療效判定標準:①總有效率;②治療前后癥狀評分;③耳鳴殘疾評估量表(tinnitus handicap inventory,THI) ;④視覺評分量表(visual analog scales,VAS);⑤針刺治療出現的副反應情況。

排除標準:(1)排除非隨機對照試驗、無對照試驗、動物實驗、重復發表文獻。(2)妊娠或哺乳期、月經期婦女;合并嚴重的心腦血管疾病、肝、腎、血液系統疾病患者;有出血傾向的患者。(3)針刺以外的其他刺激穴位的干預措施,如穴位埋線等多種方法進行的治療。

1.2 文獻檢索方法

英文檢索:以acupuncture/acupuncture and moxibustion,tinnitus/neurogenic tinnitus,clinical trials,randomized controlled trials,檢索Ovid LWW、PubMed數據庫。中文檢索:以針刺/針灸、耳鳴/神經性耳鳴、隨機、隨機對照試驗為關鍵詞檢索CNKI、VIP、WanFang、CBM。檢索時限均為從建庫至2018年6月。

文獻的篩選、資料提取與質量評價:由2位評價員按照納入與排除標準獨立篩選文獻、提取資料和評價納入研究的方法學質量。如遇分歧則由兩位評價員討論解決。資料提取的主要內容包括:一般資料(試驗名稱、作者等)、基線資料 (年齡、性別、嚴重度、病程等)、干預措施資料(治療方法、劑量、療程,對照措施等)、結局資料(死亡、殘廢、事件數等)以及質量資料(隱藏、盲法、隨訪等)。然后采用Cochrane Handbook 5.0提供的“偏倚風險評估”工具[4]及改良Jadad量表[5]評價文獻的質量。

1.3 統計學處理

采用RevMan 5.0軟件進行統計分析。計數資料用比值比(odds ratio,OR)及95%CI為分析統計量。各研究間的異質性采用χ2檢驗,并用I2衡量異質性大小。若異質性檢驗出現I2<50%或P>0.05,說明無顯著異質性,選擇固定效應模型;若I2>50%或P<0.05,說明有顯著異質性,可選擇隨機效應模型或進行亞組分析,若異質性過大,無法解決,放棄進行meta分析。

2 結果

2.1 檢索結果

文獻初檢發現1024篇相關文獻,通過閱讀題目及摘要后,初納入216篇有關針刺治療耳鳴的隨機對照實驗。經過再次閱讀文獻摘要及正文,確定有15個[7-19]RCT共1153名患者(治療組581名,對照組572名)符合納入標準文獻篩選和納入流程(見圖1)。

圖1

2.2 納入研究的基本特征

(1)干預措施:按干預措施不同分為5個亞組。亞組1:試驗組為針刺治療,對照組為假針刺治療,共納入3篇RCT[6-8]。亞組2:治療組為針刺治療,對照組為西藥治療,共納入5篇RCT[9-13]。亞組3:治療組為針刺治療,對照組為中藥治療,共納入2篇RCT[9,14]。亞組4:治療組為針刺加西藥治療,對照組為西藥治療,共納入2篇RCT[15,16]。亞組5:治療組為針刺加中藥治療,對照組為中藥治療,共納入3篇RCT[14,17,18]。

(2)療效和安全性評價:分別從以下方面來評價治療效果及安全性:①癥狀的改善:有12篇RCT[9-18]使用總有效率作為療效衡量指標;有2篇RCT[17,18]采用治療前后癥狀評分評價;有1篇RCT[13]采用THI評價;有2篇RCT[6,7]通過VAS評價。②有2篇RCT[7,11]報道不良反應。

(3)從證候類型來看:15篇RCT[6-18]均未描述耳鳴的證候類型。

(4)穴位使用情況來:針刺治療耳鳴的穴位使用情況:共有17個主穴和7個配穴,共計24個穴位,頻次統計結果如下:使用4次以上共6個主穴,名稱及頻次為聽宮(9),聽會(9),耳門(8),翳風(7),風池(6),中渚(4);使用頻次為2次的穴位共5個(百會、頸夾脊穴、內關、外關、俠溪);使用頻次為1次的穴位共6個(角孫、完骨、腦戶、顱息、四神聰、顳后線)。其中1項研究[10]使用了配穴:肝膽火旺配太沖、丘墟;風邪侵襲配曲池、外關、合谷;腎虛氣弱配腎俞、太溪。

(5)療程與隨訪:1項[7]研究療程為5天,2項[8,15]研究療程為3周,7項[9,10,12,13,14,17,18]研究療程為4周,2項[11,16]研究療程未提及。15項研究中2項[6,7]報告了隨訪情況,隨訪時長為1個月。

2.3 納入研究的方法學質量評價

(1)質量評價:Jadad計分在3分及以上的RCT有1篇[8],3分以下的有12篇[6,7,9-18]。

(2)方法學質量等級:A級的試驗有1篇[8],B級12篇[6,7,9-18]。①隨機分配方法:15項試驗中,6項試驗[8,11,13-15,16]采取了正確的隨機方法,3項[13-15]研究采用隨機數字表法,2項[8,11]研究采用簡單抽樣隨機法,1項[16]研究采用Microsoft Excel隨機量表。②隨機分配方案隱藏:15項[6-18]研究均未報道。 ③盲法應用:僅3項試驗[6-8]采取了雙盲,但未交代具體情況,其余試驗的盲法情況不清楚。④結果數據的完整性:3項試驗[14,15,17]報告的分組數與結果分析例數相同;15項試驗[6-18]均無失訪與退出人數。⑤選擇性報告研究結果:15項[6-18]研究均未發現選擇性報道。⑥其它偏倚來源:11項研究中,15項研究[6-18]均未報告受試者流程圖及樣本含量估算過程;15項研究[6-18]均報告了基線可比(P≥0.05);有2項研究[8,12]報告了有基金支持;其余均未報告上述相關內容。具體各試驗的偏倚風險見圖2。

2.4 療效及安全性評價

由于納入研究中采取的干預措施不能統一,故根據干預措施的不同進行亞組分析來評價針刺對耳鳴的療效及安全性。

(1)針刺治療與西藥治療

納入5個研究[9-13],合計樣本量為358例,其中4項[9-12]研究以臨床有效率為療效衡量工具,1項[13]研究以THI評分為療效標準,報道了針刺對比西藥治療前后耳鳴癥狀改善的情況,故收集其數值變量并將這5個研究作為一個亞組進行合并分析。5個研究的病例數及有效人數詳見圖3。

圖2

比較針刺治療組與西醫治療組之間無統計學異質性(χ2=3.65,P=0.46,I2=0%),采用固定效應模型分析,合并效應量OR=0.26,95%CI[0.16～-0.42],可以認為針刺治療能改善耳鳴患者癥狀。圖中可以看出納入研究的OR、95%CI均位于無效線左側,表明該研究有統計學意義(見圖3)。

(2)針刺治療與中藥治療

納入2個研究[9,14],合計樣本量為122例,其中研究均采用總有效率作為主要結局指標,故將其合并后進行總有效率分析。

比較針刺治療組與中藥治療組之間無統計學異質性(χ2=0.86,P=0.35,I2=0%),采用固定效應模型分析,合并效應量OR=0.35,95%CI為[0.17～-0.74],可以認為針刺治療能改善耳鳴患者的癥狀。圖中可以看出納入研究的OR、95%CI均位于無效線左側,表明該研究有統計學意義(見圖4)。

(3)針刺+西藥治療與西藥治療

納入2個研究[15-16],合計樣本量為155例,以有效率為療效衡量工具報道了針刺+西藥對比西藥治療前后耳鳴癥狀改善的情況,故收集其數值變量并將這2個研究作為一個亞組進行合并分析。2個研究的病例數及有效人數詳見圖5。

比較針刺+西藥治療組與西醫治療組之間無統計學異質性(χ2=1.78,P=0.18,I2=44%),采用固定效應模型,分析合并效應量OR=0.36,95%CI為[0.14～-0.90],可以認為針刺治療能改善耳鳴患者的癥狀。圖中可以看出納入研究的OR、95%CI均位于無效線左側,表明該研究有統計學意義(見圖5)。

圖3 針刺治療與西藥治療耳鳴總有效率比較的meta分析

圖4 針刺治療與中藥治療耳鳴總有效率比較的meta分析

圖5 針刺+西藥治療與西藥治療耳鳴總有效率比較的meta分析

(4)針刺+中藥治療與中藥治療

納入3個研究[14,17-18],合計樣本量為334例,其中1項[14]研究以有效率為療效衡量工具,2項[17-18]研究以癥狀評分為療效標準,報道了針刺+中藥對比中藥治療前后耳鳴癥狀改善的情況,故收集其數值變量并將這3個研究作為一個亞組進行合并分析。3個研究的病例數及有效人數詳見圖6。

圖6 針刺+中藥治療與中藥治療耳鳴總有效率比較的meta分析

比較針刺+中藥治療組與中醫治療組之間無統計學異質性(χ2=0.91,P=0.63,I2=0%),采用固定效應模型分析,合并效應量OR=0.30,95%CI為[0.17～-0.50],可以認為針刺治療能改善耳鳴患者的癥狀。圖中可以看出納入研究的OR、95%CI均位于無效線左側,表明該研究有統計學意義(見圖6)

(5)不良反應評價

本次研究納入的關于針刺的15篇RCT中,僅有2篇RCT[7,11]提及對不良反應的觀察,其假設的不良反應觀察指標包括“暈針、滯針、斷針”、“局部血腫感染膿腫及針后其他不適感后遺癥”、“疲勞、心悸、頭暈、頭痛、失眠等癥狀”,研究[7,11]描述性地說明了副反應發生的例數,并得出“針刺無明顯副反應”、“無需特殊處理”等結論,可以認為尚無明確證據表明針刺會產生對耳鳴患者產生明顯影響患者生存質量及疾病預后轉歸的不良反應。

(6)發表性偏倚的識別

因為本研究納入的研究異質性較大,經亞組分析,以相同的結局指標為衡量工具的研究中雖然異質性較小,但因文獻數量少,所以不宜采用倒漏斗圖進行發表性偏倚的分析。

3 討論

3.1 療效分析

針刺對耳鳴的治療日益成為熱點,但對其療效評價結論不一。本研究對針刺治療耳鳴的有效率、癥狀積分及安全性等方面進行定性及Meta分析定量評價。結果如下:Meta分析示:針刺治療在有效率、降低THI積分方面優于西藥,針刺治療在有效率方面優于中藥,針刺+西藥治療在有效率方面優于西藥,針刺+中藥治療在有效率、降低癥狀積分方面優于中藥。定性分析結果示:針刺配合常規治療能有效提高對耳鳴患者生活質量的改善程度。

綜上,大部分研究結果對針刺療效持肯定態度。針灸是中國傳統醫學的一部分,中醫重視整體觀和辨證施治。耳鳴的病因病機有風邪侵襲、痰濕困結、肝氣郁結、脾胃虛弱、心血不足、腎元虧虛等。在本研究納入的文獻中,僅有1篇文獻注重辨證施治,根據患者的不同病因病機選用適當的配穴,以提高針刺療效。因為本次系統評價納入的研究較少,而且納入的研究中因為干預措施的不同,以及采用的療效評價標準的差異,這也在一定程度上影響了本次系統評價結論的強度。同時,由于文獻質量參差不齊,該結論亦不能確信,還需大量高質量的RCT研究來證實。

3.2 安全性分析

納入研究中,雖然只記錄不良反應發生的個數并對不良反應的詳細情況進行報告,未做相應的統計學分析,但是均未提示針刺治療耳鳴過程中會發生嚴重不良反應。多數研究只關注了不良反應的個數,不良反應的嚴重程度卻未量化分析。

3.3 本系統評價的局限性

①納入研究樣本量偏小,缺乏大樣本和多中心的寫作研究,且文獻質量不高。②納入研究數量有限,缺乏如專題會議記錄、未發表文獻等,可能會遺漏部分陰性研究結果而造成發表偏倚。③納入研究僅限于中、英文文獻,可能導致語言偏倚。④納入研究診斷標準不統一,許多的研究報告對耳鳴的診斷僅憑癥狀作出。⑤納入的研究針灸穴位選取不一致,進針數量、方向、角度、深度、誘發的反應(得氣或提插反應)、針刺手法、留針時間、針的類型(材料、規格和制造商)的不同,針灸醫師從業經驗,均可能導致研究結果出現實施偏倚。⑥納入研究對照組干預措施中藥物的不同,往往將不同西藥對照視為等同,未對其分開進行比較,可能導致偏倚。⑦納入的研究證候類型辨證與否是療效成敗的關鍵,多數研究不講究辨證,采用統一的穴位施治,可能導致實施偏倚。⑧納入的研究療效指標不全,現研究多以有效率為主要評價指標,輔以癥狀體征評分等主觀指標,輕視了生活質量、實驗室指標等客觀指標的參考,可能導致偏倚。⑨納入研究安全性指標不完善,研究中對所發現的不良反應均只報道了不良反應的個數及其癥狀表現,缺乏客觀量化其嚴重程度的指標,同時大部分研究并無隨訪,難以說明其長期的安全性問題,上述數據的缺乏均可導致偏倚。⑩納入研究療程和隨訪時間的不同,造成報道的結局時點不一致,可能導致時間效應偏倚,有的甚至沒有隨訪時間,無法判斷其長期療效和復發率。

3.4 展望

針刺治療耳鳴越來越受到國際重視,如何確定該療法的療效亟待解決。由于納入的研究存在以上偏倚的可能性,要得到更可靠的證據,還需要更多大樣本、多中心、高質量的臨床試驗證實針刺治療耳鳴的療效、安全性及經濟性。今后的研究應該盡量充分考慮現有研究的局限性,設計更加完善,特別注意通過下幾點提高方法學質量:詳細報告隨機序列的產生和分配隱藏、盲法的實施、樣本量估計、組間均衡性等;重視陰性結果的報告,以減少發表偏倚等;規范診斷標準;參照《針刺臨床試驗干預措施報告的標準(STRICTA)》[19]制定干預措施;重視細節操作,如切勿將常規西藥治療視為一個整體,忽略了常規治療中藥物的組成、劑量、配伍濃度等;補充隨訪時間,確定療程;重視辨證施治;研究結果應適當重視相關實驗室檢查指標以及與患者生活質量密切相關的結局指標等;重視治療的不良反應報告的規范化。