家庭醫生簽約服務在社區高血壓慢病管理中的應用價值研究

何敏蘭　謝艷華　王偉華

【摘要】 目的：研究家庭醫生簽約服務在社區高血壓慢病管理中的應用價值。方法：選擇2017年2月-2018年2月在筆者所在社區就診的90例高血壓患者作為研究對象，將就診患者隨機分為試驗組和對照組。對照組患者采用常規社區管理；試驗組患者在常規社區護理基礎上進行家庭醫生簽約服務。分別觀察兩組患病者在管理前后的舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）、空腹血糖（PFG）、餐后2 h血糖（2 h PG）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）等指標，并采用自主設計的對慢性疾病了解表調查兩組患者的知曉慢性疾病情況及遵醫行為和滿意度。最后對結果進行統計分析比較。結果：管理前，兩組患者的舒張壓、收縮壓和血脂情況比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；管理后，試驗組患者上述指標均顯著優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。管理后，試驗組患者對慢性疾病了解情況、遵醫行為、總滿意度顯著優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）結論：采用家庭醫生簽約服務后，不僅能夠有效使患者對疾病治療依從性增強，對社區服務的滿意度增加，還能幫助患者改變不良習慣，提高血壓控制效果，在臨床上有良好的效果。

【關鍵詞】 家庭醫生簽約服務； 社區； 高血壓； 管理

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.22.078 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）22-0-02

高血壓是生活中較為普遍的慢性疾病，極易誘發形成危險的心腦血管疾病，近幾年其在國內的發病率逐漸上升，不僅對人們的生命質量造成威脅，還會成為家庭甚至是社會的負擔[1]。現階段家庭醫生簽約服務是一種新型的服務模式，該模式主要圍繞社區管理服務團隊開展，并在保持家庭自愿簽約、自由服務的原則下與服務家庭之間簽訂協議，給予患者更加綜合、主動、連續的管理服務，該新型的服務模式在臨床上已得到了較好的療效[2]。此次筆者所在醫院旨對家庭醫生簽約服務在社區高血壓患者慢病管理中的應用價值進行研究，為增強社區高血壓患者的生活質量提供新的方法，具體內容報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年2月-2018年2月在本社區就診的90例高血壓患者作為研究對象，本次研究已經過筆者所在醫院倫理委員會批準。將就診患者隨機分為試驗組和對照，每組45例。試驗組男23例，女22例；年齡59～81歲，平均（71.6±5.4）歲；高血壓分級：1級患者10例，2級患者11例，3級患者24例；文化程度：高中及以下27例，大專及以上18例。對照組中，男24例，女21例；年齡58～81歲，平均（71.1±5.3）歲；高血壓分級：1級患者10例，2級患者12例，3級患者23例；文化程度：高中及以下26例，大專及以上19例。兩組患者的性別、年齡、文化程度及高血壓分級等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

對照組患者采用常規社區管理，包括患者健康知識講座等，定期對患者進行體檢、血壓測量、給予飲食、用藥等指導。試驗組患者在常規社區護理基礎上進行家庭醫生簽約服務，具體如下：（1）對患者的基本病情進行了解，整合影響患者病情的危險因素，并為每位患者建立病情資料的電子健康檔案包括患者性別、年齡、病況、血壓及患者病歷等的多方面以便于病情觀察；（2）對實施家庭責任的醫護人員的職業技能及職業道德加強教育，以便對高血壓患者及時提供所需服務；并對社區中患者解析這種新型模式（家庭醫生服務模式）的理念，讓高血壓患者更能接受這項服務[3-4]；（3）為患者進行一對一服務即每位患者都有專一對應的家庭責任醫生及簽約團隊，為其服務的專業醫護人員要按照患者自身的實際情況為其“私人定制”個性化的護理方案，還要為患者提供服務聯系方式，方便在患者出現問題時及時與責任醫生及團隊成員取得聯系；（4）為患者提供健康教育相關知識，定期組織專家邀患者及家屬學習健康知識，為患者深度解析高血壓的內部發病機理、危險因素及預防措施等等；加強教育患者遵醫用藥的意識；在飲食方面專業醫護人員要為患者配置飲食方案，多使患者食用水果、蔬菜等健康食物，不僅增加了鈉鹽等的攝入、還減少了熱量、脂肪攝入；使患者增加鍛煉，多做有氧運動；（5）家庭責任醫生團隊對自己負責的患者電話隨訪次數為1次/周，隨訪的內容包括患者血壓狀況、日常運動及飲食、用藥反應、心理過程等多方面情況，并幫患者面對面解決疑惑，還要與患者家屬積極溝通，了解有關患者的病情，并與家屬共同監督患者的生活習慣及督促其遵照醫囑情況[5]。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組患病者在管理前后的舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）、空腹血糖（PFG）、餐后2 h血糖（2 h PG）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）等各項指標。（2）采用自主設計的患者對慢性疾病了解表對兩組患者知曉慢性疾病情況（高血壓診斷標準、高血壓危害、治療方法、預防知識）、遵醫行為、患者的滿意度進行調查。滿意度評價標準：調查患者對社區醫生專業性、服務態度、解答交流情況、設施設備、就診時間等。滿意度滿分為5分，表示非常滿意，4分表示滿意，3分表示一般，2分表示不滿意，1分表示非常不滿意。總滿意度=（非常滿意+滿意）/總例數×100%。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 16.0統計學軟件進行分析和處理，正態分布的計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者管理前后血糖、血壓及血脂情況比較

管理前，兩組患者的舒張壓、收縮壓及血脂情況比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；管理后，兩組患者上述各項指標均顯著改善，且試驗組顯著優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者對慢性疾病了解情況、遵醫行為及滿意度比較

管理后，試驗組患者對慢性疾病了解情況、遵醫行為、總滿意度顯著優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

高血壓的治療方式一般是口服降壓藥物治療，但是其治療時間長且起不到治愈效果[6-8]。現階段，國內高血壓管理中心一般在社區服務，這種服務能夠盡可能地使高血壓患者就醫方便，但其管理模式為多對多，患者治療過程中看病醫生不專一，對患者的治療效果不佳[9-11]。而家庭醫生簽約服務是現行有針對性的醫療服務模式，它使用責任醫生制度，要求患者與專業醫護人員之間保持長期聯系，它能夠對傳統服務模式的缺陷進行補充，還能對患者疾病知識的培訓[12]。家庭醫生簽約服務強調的是患者與醫護人員之間一對一“個性化”的服務模式，使得醫護人員對病人的病情更加了解，更方便地為患者進行健康教育，使患者在醫護人員及家屬的共同監督下更容易養成良好的健康行為，能夠有效增強患者高血壓相關知識了解度。另一方面，專一的家庭醫生簽約服務人員，為患者提供定期電話隨訪，有利于觀察患者病情變化，責任醫生可以按照患者病情及時為患者調整治療方案，加強血壓控制效果。

本次研究通過對90例高血壓患者隨機分組，觀察兩組患者的舒張壓、收縮壓、血脂等及兩組患者知曉慢性疾病情況、遵醫行為、患者滿意度調查。結果顯示管理后試驗組患者上述各項指標均顯著優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。研究表明家庭醫生簽約服務在社區高血壓慢病管理中能夠提升慢性疾病的健康管理效果，是慢性疾病管理的有效方法，值得推廣應用。

參考文獻

[1]高偉，李文苓，韓大龍，等.家庭醫生簽約服務對社區高血壓慢病管理促進作用的研究[J].中國衛生產業，2018，13（5）：46-47.

[2]吳雪松.家庭醫生簽約服務對社區高血壓患者管理的效果[J].繼續醫學教育，2017，31（11）：166-168.

[3]崔明明，劉紫凝，伍春燕，等.家庭醫生簽約服務模式下醫護團隊組合對社區高血壓患者管理的效果評價[J].哈爾濱醫藥，2017，37（5）：463-464.

[4]譚艷玫.家庭醫生簽約服務模式對社區高血壓患者管理效果[J].中國衛生標準管理，2017，8（20）：56-58.

[5]蔡利強，侯進，陸新建.家庭醫生簽約服務對2級高血壓患者血壓和費用的效果評價[J].中國全科醫學，2017，20（S2）：245-247.

[6]汪冬驊，張引，徐學凡.家庭醫生簽約高血壓患者健康管理服務成本效果分析[J].中國全科醫學，2017，20（S2）：227-228.

[7]王戎昕.家庭醫生簽約服務模式對高血壓患者管理效果分析[J].山西職工醫學院學報，2017，27（3）：71-73.

[8]楊海東，杜學奎.家庭醫生制簽約服務管理社區高血壓的效果分析[J].中國初級衛生保健，2017，31（6）：37-38.

[9]鄧莉，張平華.家庭醫生簽約服務在老年慢性疾病健康管理中的應用效果評價[J].現代醫藥衛生，2016，32（15）：2400-2401.

[10]黎月銀，汪順澄.家庭醫生簽約服務在實施老年高血壓患者社區護理管理中的應用[J].黑龍江醫藥，2016，29（2）：371-373.

[11]徐學凡，張引，賀鵬.家庭醫生簽約式服務模式對高血壓患者管理效果分析[J].中國初級衛生保健，2015，29（5）：76-78.

[12]丁平俊.家庭責任醫生簽約模式下護理干預對老年高血壓患者服藥依從性及血壓控制的研究[D].天津：天津醫科大學，2015.

（收稿日期：2018-06-26）