腹腔鏡直腸癌手術中保留左結腸動脈對患者術后康復的影響

拜合提牙爾·依馬木

【摘要】 目的：探討腹腔鏡直腸癌手術中保留左結腸動脈對患者術后康復的影響。方法：收集筆者所在醫院2012年9月-2017年7月收治的91例行腹腔鏡下直腸前切除術患者的臨床資料進行回顧性分析。將保留左結腸動脈的腹腔鏡下直腸前切除術患者作為觀察組，共56例。不保留左結腸動脈的腹腔鏡下直腸前切除術患者作為對照組，共55例。比較兩組患者的手術時間、術中出血量、首次排氣時間、首次排便時間、術后腹脹時間、腸系膜根部淋巴結清掃數、預防性回腸造口情況、吻合口瘺發生情況，以及隨訪期間的淋巴結轉移、肝轉移、復發情況。結果：（1）觀察組患者發生吻合口瘺率0，低于對照組的9.10%（P<0.05）。（2）觀察組患者手術時間（124.87±15.63）min、術中出血量（98.52±26.33）ml、首次排氣時間（68.35±12.30）d、

首次排便時間（3.98±0.42）d、腸系膜根部淋巴結清掃數（5.87±2.04）個、回腸瘺和解剖泄漏率1.79%，與對照組的（119.98±17.04）min、

（105.41±27.07）ml、（66.12±11.18）d、（4.22±0.37）d、（6.02±2.11）個、7.27%比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；觀察組患者的術后腹脹時間（2.09±0.30）d，短于對照組的（3.26±0.27）d，差異有統計學意義（P<0.05）。（3）觀察組患者隨訪期間的淋巴結轉移率5.36%、肝轉移率3.57%、復發率5.36%，與對照組的3.64%、1.82%、1.82%比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。結論：腹腔鏡下直腸前切除術中保留左結腸動脈對保證降結腸和吻合口的血供有積極的作用效果，且不影響患者的淋巴結清掃和預后。

【關鍵詞】 腹腔鏡； 直腸癌； 左結腸動脈； 術后康復

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.22.065 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）22-0-03

直腸癌指齒狀線至直腸乙狀結腸交界處之間的癌，是我國臨床最常見的消化道惡性腫瘤之一[1]。手術是直腸癌最主要治療方式，腹腔鏡直腸癌前切除術因其具有創傷小、恢復快、并發癥少等優勢，成為直腸癌手術治療的最理想術式[2]。然而，近年來關于直腸前切除術中保留左結腸動脈的研究越來越多，全直腸系膜切除手術對腸系膜下動脈的結扎水平的爭議也越來越大[3-4]。保留左結腸動脈能否有助于患者預后，從多方面幫助患者獲益更多，目前尚需進一步研究。本研究分析2012年9月-2017年7月91例行腹腔鏡下直腸前切除術患者的臨床資料，探討保留左結腸動脈的可行性及臨床應用價值，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集筆者所在醫院2012年9月-2017年7月收治的91例行腹腔鏡下直腸前切除術患者的臨床資料，所有患者術后病理均確診為直腸腺癌[5]；臨床癥狀表現為黏液血便和排便習慣改變；術后臨床分期均為Ⅱ期。排除術前行新輔助放化療；術前因并發腸梗阻、腸穿孔等疾病進行急診手術；術前、術中發現遠處轉移或腹腔廣泛轉移的患者。根據術中是否保留左結腸動脈分為觀察組和對照組，觀察組56例，保留左結腸動脈；對照組55例，不保留左結腸動脈。兩組患者的臨床資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），有可比性，見表1。

1.2 方法

所有患者均進行術前常規準備，包括術前3 d進流食，術前12 h禁水禁食、口服復方聚乙二醇瀉劑，術前8 h行清潔灌腸，術前1 h口服抗生素抗感染。患者入室后，給予氣管內全麻，取改良膀胱截石位體位，以臍部穿刺孔插入第一穿刺套管，置入腹腔鏡探查腹腔情況無粘連后。再分別于右側腹部、右下腹部、左下腹部分插入套管，建立人工氣腹維持腹內壓1.6～2.0 kPa。

進鏡后常規探查全腹腔臟器，結扎乙狀結腸預斷處做牽引。

對照組患者在此基礎上，直接于腸系膜下動脈根部結扎，切斷血管，腹腔鏡下直腸癌前切除腫瘤。觀察組患者在乙狀結腸系膜內側打開漿膜至腎前間隙，進一步游離至直腸陰道隔底部至直腸全部可以完全移動。再解剖腸系膜下動脈，顯露左結腸動脈，根據病灶位置切斷直腸。直線切割縫合器切斷腫瘤下2～3 cm下段直腸，在保證近端腸管自然下垂無張力的基礎上，在近端結腸斷端內置入并固定吻合器頭座，在腹腔與直腸吻合。對于低位直腸癌、吻合口腸壁血運欠佳或吻合質量欠佳者，行預防性末端回腸雙腔造口，患者吻合口處留置引流管和肛管。

1.3 觀察指標及評價標準

統計兩組患者末端回腸預防性造口情況、吻合口瘺發生情況、手術時間、術中出血量、首次排氣時間、首次排便時間、術后腹脹時間、腸系膜根部淋巴結清掃數、回腸瘺和解剖泄漏率及隨訪期間的淋巴結轉移、肝轉移和復發情況。吻合口瘺確診標準：（1）術后引流管引流液為腸內容物；（2）消化道造影時吻合口或引流管處有造影劑流出；（3）影像學檢測提示腸壁不連續或吻合口周圍積液積氣；（4）手術證實吻合口裂開。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 19.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較

觀察組吻合口瘺發生率為0（0/56）；對照組5例發生吻合口瘺，吻合口瘺發生率為9.10%（5/55）；觀察組患者發生吻合口瘺率低于對照組，差異有統計學意義（字2=5.331，P=0.021）。手術過程中所有患者均未發生血管、輸尿管及鄰近器官損傷。

2.2 兩組患者的圍術期情況比較

兩組患者的手術時間、術中出血量、首次排氣時間、首次排便時間、腸系膜根部淋巴結清掃數、回腸瘺和解剖泄漏率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；觀察組患者的術后腹脹時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者的術后轉移和復發情況比較

兩組患者隨訪期間的淋巴結轉移率、肝轉移率和復發率比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表3。

3 討論

吻合口瘺是直腸癌術后最常見的并發癥之一，可導致患者腹腔感染，加重患者術后腹脹、腹痛等不適，嚴重者可能需要再次手術治療甚至導致死亡[6]。針對吻合口瘺的產生原因，臨床發現與患者免疫功能、術前放化療治療和患者術中吻合口血運、張力均有著密切的聯系[7]。本研究中，觀察組患者發生吻合口瘺率低于對照組，術后腹脹時間短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。這意味著相對于腸系膜下動脈切除，保留左結腸動脈更有利于患者的術后康復。分析該結果出現原因，文獻[8]研究指出，是由于保留左結腸動脈對手術吻合口血供和張力的影響更小。吻合口近端的血供主要來源于左結腸動脈上支與中結腸動脈左支之間的兩支血管弓，而在人體結構學上兩支血管弓之間的吻合并不是完全充分的，保留左結腸動脈對吻合口近端血供的刺激更小[9]。Seike K等[10]的研究中發現，直腸癌手術中左結腸動脈被高位夾閉后，患者直腸斷端血流量將明顯下降，且該現象在老年男性患者中更為明顯。國內學者沈薦等[11]對比了113例腹腔鏡直腸癌前切除術患者的臨床資料，發現不保留左結腸動脈41例患者中有2例發生吻合口瘺，而保留左結腸動脈的72例患者均未發生吻合口瘺。與本研究結果基本一致，可見腹腔鏡直腸癌前切除術保留左結腸動脈有利于降低吻合口瘺發生率。其次，文獻[12]還顯示吻合口的張力也是吻合口愈合的影響因素，腹腔鏡直腸癌手術中保留左結腸動脈要求術者在乙狀結腸系膜內側打開漿膜至腎前間隙，并充分游離至直腸陰道隔底部，直至直腸全部可以完全移動。在這種條件下，吻合口的張力被較好的保留下來，吻合口愈合質量也明顯更高[13]。

術后癌細胞轉移是評價患者術后復發和死亡的重要指標，淋巴轉移和肝轉移是直腸癌患者在癌癥細胞轉移途徑中發生率最高的兩種。文獻[14]研究顯示，腸系膜下動脈根部淋巴結在一定程度上可預測患者的預后。因此，在直腸癌切除術中，術中需高度關注腸系膜下動脈根部淋巴結的清掃情況，徹底清掃腸系膜下動脈根部淋巴結有助于提高患者的預后和術后生活質量[15]。本研究中，兩組患者隨訪期間，無論是淋巴結轉移率、肝轉移率還是復發率比較差異均無統計學意義（P>0.05），可見腹腔鏡直腸癌手術中保留左結腸動脈對患者術后發生肝轉移、淋巴結轉移和復發無明顯影響，表明腹腔鏡直腸癌手術中保留左結腸動脈對患者腸系膜下動脈根部淋巴結的清掃效果較好。

綜上所述，腹腔鏡直腸癌前切除術中是否保留左結腸動脈，對手術整體效果與患者預后無明顯影響。但腹腔鏡下直腸前切除術中保留左結腸動脈對保證降結腸和吻合口的血供有積極的作用效果，仍具有一定的臨床價值。

參考文獻

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（收稿日期：2018-03-16）