腹腔鏡聯合膽道鏡手術在膽結石治療中的應用效果

王 煥

（四川省都江堰市第二人民醫院，四川 都江堰 611830）

膽結石包括肝內膽管結石、膽總管結石和膽囊結石。該病是膽道系統的常見病。該病患者主要的臨床表現為膽絞痛，且疼痛可持續性加重，會給其帶來極大的痛苦。以往臨床上主要采用開腹手術對膽結石患者進行治療。不過，該手術對患者造成的創傷較大，且術后其易出現感染、膽汁漏等并發癥，不利于其恢復[1]。近年來，隨著微創手術的廣泛應用，臨床上用腹腔鏡聯合膽道鏡手術治療膽結石，取得了令人滿意的療效。為了進一步探討用該手術治療膽結石的臨床效果，筆者對四川省都江堰市第二人民醫院收治的77例膽結石患者進行了以下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇四川省都江堰市第二人民醫院在2016年4月至2017年12月期間接診的77例膽結石患者為研究對象。這77例患者的入選標準為：1）其病情經MRI檢查或超聲檢查被確診為膽結石。2）對本次研究知情，并簽署了知情同意書。3）未合并有膽道的惡性病變或重癥膽管炎。將這77例患者隨機分為開腹組（n=33）和微創組（n=34）。開腹組患者中有女性20例、男性13例；其年齡為29～77歲，平均年齡為（45.36±5.28）歲；其中，有4例膽總管結石患者，有11例膽囊結石患者，有18例膽囊結石合并膽總管結石患者。微創組患者中有女性18例、男性16例；其年齡為27～76歲，平均年齡為（44.97±5.43）歲；其中，有5例膽總管結石患者，有12例膽囊結石患者，有19例膽囊結石合并膽總管結石患者。兩組患者在性別、年齡及膽結石的類型等基線資料方面相比，P＞0.05，存在可比性。

1.2 方法

采用傳統的開腹手術對開腹組患者進行治療。具體的手術方法為：對患者進行氣管插管及全身麻醉。待麻醉起效后，協助患者取仰臥位，在其腹部右側做一個切口，依次切開其皮膚及皮下組織，充分顯露其膽囊，然后切開其膽總管，取出結石。術后為患者常規放置T型引流管。采用腹腔鏡聯合膽道鏡手術對微創組患者進行治療。具體的手術方法為：1）術前對患者進行膽道造影檢查，以確定其結石的位置和數量。2）對患者進行氣管插管及全身麻醉后，協助其取仰臥位。3）采用“四孔法”對患者進行穿刺，這四孔分別位于其劍突下1 cm處（為主操作孔）、臍下1 cm處（為觀察孔）、肋緣下、右鎖骨中線0.5 cm處（為輔助操作孔）、右腋前線0.5 cm處（為輔助操作孔）。4）為患者建立CO2氣腹，依次置入腹腔鏡、套管針（Trocar）及操作器械，在腹腔鏡下觀察其腹腔內的情況。5）充分顯露患者的膽囊（Calot）三角，然后對其Calot三角進行解剖，并離斷其膽囊動脈。6）對于膽囊結石患者，可經其膽囊底部置入腹腔鏡，在吸凈膽汁后，在膽囊底部做一個長約4～8 mm的切口，然后置入膽道鏡、取出結石。在確保結石被清理干凈后，用可吸收線縫合膽囊底部，用生理鹽水反復沖洗腹腔，然后拔出Trocar。對于膽總管結石患者，可先將分離出來的膽囊管打結，再縱行剪開（長約0.5～1 cm）膽總管的前臂，將溢出的膽汁吸凈，然后置入膽道鏡，將膽管內的結石清理干凈，再用可吸收線縫合膽管前臂。7）用膽道鏡查看結石的清理情況，在確認結石被清理干凈后，為患者放置T型引流管。

1.3 觀察指標

手術結束后，觀察對比兩組患者結石的取凈率、術中的出血量、手術持續的時間、術后胃腸功能恢復的時間、術后住院的天數及切口感染、膽漏、膽管狹窄等術后并發癥的發生情況。

1.4 統計學方法

應用SPSS24.0統計軟件對本次研究中的數據進行處理，計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標及術后住院天數的對比

兩組患者手術持續的時間相比，P＞0.05。不過，與開腹組患者相比，微創組患者術中的出血量和術后住院的天數均較少，其術后胃腸功能恢復的時間較短，P＜0.05。詳見表1。

表1 兩組患者手術相關指標及術后住院天數的對比 （ ±s ）

表1 兩組患者手術相關指標及術后住院天數的對比 （ ±s ）

組別 例數 術中的出血量（ml） 手術持續的時間（min） 術后胃腸道功能恢復的時間（h） 術后住院的天數（d）微創組 34 39.66±2.55 115.43±4.89 11.91±2.20 6.68±0.79開腹組 33 93.89±2.63 117.30±4.43 20.82±2.59 9.59±1.43 t值 85.749 1.644 15.188 10.352 P值 0.000 0.105 0.000 0.000

2.2 兩組患者結石取凈率的對比

在微創組的34例患者中，有33例患者一次性成功取凈結石，其結石的取凈率為97.06%（33/34）。在開腹組的33例患者中，有30例患者一次性成功取凈結石，其結石的取凈率為90.91%（30/33）。兩組患者結石的取凈率相比，χ2=1.128，P ＞0.05。

2.3 兩組患者術后并發癥發生情況的對比

開腹組患者術后并發癥的總發生率為2.94%，微創組患者術后并發癥的總發生率為18.18%，二者相比，χ2=4.157，P＜0.05。詳見表2。

表2 兩組患者術后并發癥發生情況的對比

3 討論

過去，臨床上主要采用開腹手術對膽結石患者進行治療。該手術具有術野暴露充分、操作方便等優點，但其對患者造成的創傷較大，術后其恢復的速度較慢、住院的時間也較長，從而增加了其家庭的經濟負擔[2]。近年來，隨著微創醫學的發展，腹腔鏡技術及膽道鏡技術在外科臨床上得到廣泛的應用。臨床實踐證明，用腹腔鏡聯合膽道鏡手術對膽結石患者進行治療可顯著提高其治療的效果和安全性[3]。

本次研究的結果顯示，與開腹組患者相比，微創組患者術中的出血量及術后住院的天數均較少，其術后胃腸功能恢復的時間較短，其術后并發癥的總發生率較低，P＜0.05。這說明，用腹腔鏡聯合膽道鏡手術治療膽結石的效果及安全性均較高。這一研究結果與趙宗耀等[4]的研究報道相符。筆者認為，用腹腔鏡聯合膽道鏡手術治療膽結石的優勢為：1）該手術的切口小，對患者造成的創傷小，術后其疼痛的程度輕。2）腹腔鏡、膽道鏡雙鏡聯用可幫助手術醫生清楚地查看患者腹腔內病變的情況。這可在一定程度上減少對患者腹腔內臟器的干擾，避免手術操作損傷其腹腔內的神經組織，還可減少其在術中的出血量，降低其術后并發癥的發生率，從而加快其康復的速度[5]。

不過，臨床上在使用腹腔鏡聯合膽道鏡手術對膽結石患者進行治療時，應注意以下幾點：1）在進行手術前，必須對患者進行MRI檢查或超聲檢查等影像學檢查，并告知其進行每項檢查的目的，以利于醫生為其選擇適宜的術式。2）在進行手術的過程中，手術醫生的動作要輕柔，不可強行將結石推入其十二指腸中，以免撕裂其十二指腸的乳頭部，或導致其發生十二指腸出血。3）在對膽囊管及膽囊動脈進行解剖后，應在充分暴露膽管后再切除膽囊，以利于用膽道鏡進行取石。4）在對膽總管進行縫合時，應先將弧形針扳直再進行縫合，以便進行夾持縫針及全層縫合。在縫合膽總管黏膜時，預留的邊距應大于（大1～2 mm即可）術中進行熱傳導傷及的膽總管壁的長度，以避免膽總管切開處的邊緣發生壞死。應在確保患者未發生嚴重的膽道感染、其膽總管壁無水腫的情況下對其進行嚴密的縫合。5）術后為患者留置T管的時間應不少于1個月。可根據患者的具體情況（如年齡大、存在營養不良的現象等）延長其T管留置的時間。

綜上所述，采用腹腔鏡聯合膽道鏡手術對膽結石患者進行治療可明顯提高其治療的效果，降低其術后并發癥的發生率，縮短其住院的時間，促進其身體的恢復。需要注意的是，對于存在膽管狹窄、膽道出血及膽囊三角嚴重粘連的患者，應使用開腹手術對其進行治療。