行腹腔鏡與開腹手術(shù)治療復(fù)雜性闌尾炎的療效及安全性比較

張光亮，鄧永峰，朱曉龍

（平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院普通外科，河南 平頂山 467000）

闌尾炎是小兒普外科常見急腹癥之一，也是引起患兒腹痛的重要病因。復(fù)雜性闌尾炎是一種病情較復(fù)雜的闌尾炎，包括壞疽、穿孔、膿腫等[1]。有統(tǒng)計(jì)顯示，30%～50%闌尾炎患兒首次就診時(shí)已為復(fù)雜性闌尾炎[2]，如不及時(shí)有效治療可能引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡。目前，治療小兒復(fù)雜性闌尾炎的方法包括手術(shù)治療和保守治療，手術(shù)治療主要包括腹腔鏡闌尾切除術(shù)（laparoscopic appendectomy，LA）和開腹闌尾切除術(shù)（open appendectomy，OA）[3]。開腹手術(shù)切口易感染，如何降低術(shù)后感染率、有效預(yù)防切口感染一直是小兒普外科探討的重要問題。相較于OA，LA具有術(shù)中創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，逐漸用于治療復(fù)雜性闌尾炎[4]。本研究以我院收治的復(fù)雜性闌尾炎患兒為研究對(duì)象，比較探討LA與OA的療效及安全性，以期為臨床應(yīng)用提供依據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月—2017年3月我院收治的90例復(fù)雜性闌尾炎患兒為研究對(duì)象，男47例，女43例，年齡2～12歲，平均年齡（5.72±2.64）歲，病程1～7 d，平均病程（2.93±1.96）d。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合兒童復(fù)雜性闌尾炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，有明確腹痛病史，影像學(xué)檢查顯示闌尾壁存在明顯的增厚并伴有不同程度的水腫，并經(jīng)病理檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞14歲；病程1周以上者；曾有腹部手術(shù)史者；感染性休克、無法耐受全身麻醉者；氣腹者、患其他腹腔鏡禁忌證者。依據(jù)手術(shù)方式分為腹腔鏡組48例和開腹組42例。腹腔鏡組男25例，女23例，年齡4～12歲，平均年齡（5.68±2.69）歲，病程1～5 d，平均病程（2.89±1.99）d。開腹組男22例，女20例，年齡2～11歲，平均年齡（5.70±2.61）歲，病程1～7 d，平均病程（2.95±1.92）d。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

腹腔鏡組接受腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療，術(shù)前置尿管，取仰臥位，行氣管插管全麻，沿臍窩縱形作一5 mm切口，進(jìn)腹后插入5 mm Trocar和腹腔鏡，二氧化碳?xì)怏w充入后形成8～10 mmHg壓力氣腹。于直視下置入5 mm Trocar，吸盡膿液后行細(xì)菌培養(yǎng)，后取頭低足高位，略傾斜于左側(cè)，鈍性分離回盲部粘連，暴露闌尾，采用4號(hào)絲線對(duì)系膜結(jié)扎一道，并使用電鉤電灼系膜并給予離斷，再使用4號(hào)絲線在距闌尾根部0.5，1.5 cm處各結(jié)扎一道，于結(jié)扎線中將闌尾切斷，殘端電凝燒灼。術(shù)后擴(kuò)大臍部切口，使用10 mm Trocar，后取出闌尾，對(duì)盆腔及右下腹進(jìn)行常規(guī)沖洗，術(shù)中出現(xiàn)闌尾周圍膿腫或術(shù)野創(chuàng)面有較多滲血，需留置盆腔引流管徑，并經(jīng)左下腹5 mm Trocar引出。

開腹組接受開腹闌尾切除術(shù)治療，取仰臥位，行氣管插管全麻，經(jīng)麥?zhǔn)锨锌诨蛴蚁赂箼M切口進(jìn)腹，吸盡膿液后進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，找到闌尾后對(duì)系膜及闌尾根部進(jìn)行常規(guī)處理，殘端采用可吸收線進(jìn)行荷包包埋或行“8”字縫合。術(shù)后對(duì)腹腔進(jìn)行徹底沖洗，酌情放置腹腔引流。術(shù)后處理：24 h內(nèi)體溫及血常規(guī)檢查正常者（WBC＜10.0×109/L）停用抗菌藥，肛門排氣后指導(dǎo)患者進(jìn)流食，術(shù)后1～3 d如引流液清或引流量少于20 mL則拔除引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄并比較兩組臨床指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間）、切口感染及其他并發(fā)癥發(fā)生情況；采用視覺模擬評(píng)分（VAS）于術(shù)后1 d、3 d評(píng)估疼痛程度，計(jì)為0～10分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用軟件SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較

腹腔鏡組術(shù)中出血量少于開腹組，術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間短于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

腹腔鏡組切口感染、腹腔膿腫發(fā)生率低于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組腸梗阻發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較

術(shù)后1 d兩組VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后3 d腹腔鏡組VAS評(píng)分低于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

表3 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較

3 討論

腹腔鏡在小兒闌尾炎的診治中有重要作用，近年來腹腔鏡技術(shù)發(fā)展迅速，被廣泛應(yīng)用與臨床手術(shù)中。LA治療單純性或慢性闌尾炎具有創(chuàng)傷小、免疫抑制少、機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)輕、并發(fā)癥少、疤痕小、胃腸功能恢復(fù)快和住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)[6-7]，但用于治療小兒復(fù)雜性闌尾炎的效果尚無定論。有研究指出[8]，LA治療發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)（尤其是發(fā)病時(shí)間2 d以上或合并腹膜炎者）、合并闌尾穿孔壞疽或闌尾周圍膿腫等復(fù)雜性闌尾炎時(shí)操作難度大、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)且術(shù)后并發(fā)癥較多，在很大程度上限制了該術(shù)式的應(yīng)用。有學(xué)者甚至認(rèn)為復(fù)雜性闌尾炎為腹腔鏡手術(shù)的禁忌證[9]。丁成明等[10]認(rèn)為在手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不斷積累、新設(shè)備（如En-do-GTA、超聲刀等）投入使用的前提下，采用腹腔鏡下闌尾切除術(shù)治療復(fù)雜性闌尾炎具有可行性。

本研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組術(shù)中出血量少于開腹組，術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間短于開腹組（P＜0.05），表明LA創(chuàng)傷小，可減少術(shù)中出血量，縮短腸功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間。另外，腹腔鏡組切口感染、腹腔膿腫的發(fā)生率低于開腹組，術(shù)后3 d VAS評(píng)分低于開腹組（P＜0.05），說明LA相較于OA安全性更高，預(yù)后更好。分析原因可能為：LA術(shù)中可減少腸管的牽拉翻轉(zhuǎn)次數(shù)，減少對(duì)腸壁的摩擦，減輕腸損傷；術(shù)中用足量鹽水沖洗腹腔和盆腔并利用腹腔鏡視野廣的特性徹底吸凈隱匿部位的殘余滲液，可實(shí)現(xiàn)徹底沖洗、通暢引流和最大限度清除感染灶的目的；手術(shù)創(chuàng)傷小，無須切斷肌肉和體壁神經(jīng)，可減輕術(shù)中疼痛，術(shù)后腹腔粘連少，恢復(fù)快，下床活動(dòng)早[11-12]。本研究還發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開腹組，可能與腔鏡下全腹腔沖洗、縫合時(shí)間較長(zhǎng)等因素有關(guān)，但手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)并不會(huì)影響術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，與開腹闌尾切除術(shù)比較，腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療小兒復(fù)雜性闌尾炎療效更優(yōu)，安全性更高，預(yù)后更好，具有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。