動(dòng)脈支架成形聯(lián)合動(dòng)脈置管溶栓治療下肢動(dòng)脈閉塞癥的臨床分析

張旭明　陳鈴雄　薛錦秋　江伏燕

【摘要】 目的：研究動(dòng)脈支架成形聯(lián)合動(dòng)脈置管溶栓治療下肢動(dòng)脈閉塞癥的作用。方法：觀察62例下肢動(dòng)脈閉塞癥患者進(jìn)行治療的效果，擬定此研究于2014年1月-2017年12月在筆者所在醫(yī)院進(jìn)行，隨機(jī)均分對(duì)照組31例與觀察組31例，以動(dòng)脈支架成形術(shù)為對(duì)照組，觀察組以動(dòng)脈支架成形聯(lián)合動(dòng)脈置管溶栓治療。結(jié)果：治療后，觀察組中Rutherford分級(jí)為0級(jí)、1級(jí)、2級(jí)的病例數(shù)明顯多于對(duì)照組，Rutherford分級(jí)為3級(jí)、4級(jí)的病例數(shù)明顯少于對(duì)照組；治療后觀察組踝肱指數(shù)高于對(duì)照組，且兩組共54例患者治療好轉(zhuǎn)，觀察組占30例，有效率96.77%，遠(yuǎn)較對(duì)照組的77.42%高，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：動(dòng)脈支架成形聯(lián)合動(dòng)脈置管溶栓治療能緩解下肢動(dòng)脈閉塞癥臨床癥狀，對(duì)提高治療有效率具有非常重要的意義。

【關(guān)鍵詞】 下肢動(dòng)脈閉塞癥； 動(dòng)脈支架成形； 動(dòng)脈置管溶栓

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.23.065 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）23-0-03

新時(shí)期隨著人們生活水平的提高，生活方式等也在發(fā)生變化，受各種因素影響，臨床下肢動(dòng)脈閉塞癥患者逐年增多，其病發(fā)主要是由動(dòng)脈粥樣硬化引起。糖尿病、高血壓、吸煙、高血脂是其常見高危因素[1-2]。臨床患者常因血管病變程度不同，導(dǎo)致肢體壞疽等病癥[3]，對(duì)生活造成極大不便，致殘，勞動(dòng)力喪失。目前，臨床上的主要治療方案以閉塞血管再通為主。但不同的治療方案具有不同的效果。筆者為分析動(dòng)脈支架成形聯(lián)合動(dòng)脈置管溶栓治療價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2014年1月-2017年12月在筆者所在醫(yī)院收治的62例下肢動(dòng)脈閉塞癥患者為研究對(duì)象，納入所有下肢動(dòng)脈閉塞癥患者，有間接性跛行、靜息痛患者。排除多器官功能障礙綜合征患者，排除合并慢性病患者，排除惡性腫瘤患者[4-5]。

隨機(jī)均分對(duì)照組與觀察組，各31例。觀察組年齡平均（53.2±11.4）歲，病程平均（1.52±0.12）年，男女比例15∶16。對(duì)照組年齡平均（54.1±10.9）歲，病程平均（1.34±0.26）年，男女比例15∶16。兩組患者一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 治療方法

兩組患者均采取動(dòng)脈支架成形術(shù)：指導(dǎo)患者處于仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，給予患者局部麻醉后采用Seldinger對(duì)健側(cè)股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺；患側(cè)肢體動(dòng)脈借助5F單彎導(dǎo)管造影，閉塞段需要用0.035”導(dǎo)絲通過，再借助球囊擴(kuò)張術(shù)進(jìn)行擴(kuò)張；對(duì)于閉塞段長(zhǎng)、開通困難時(shí)，采用微導(dǎo)管及CTO導(dǎo)絲輔助開通。通過觀察造影情況，如果出現(xiàn)動(dòng)脈彈性回縮，并且有殘余狹窄存在，或局部?jī)?nèi)膜夾層時(shí)應(yīng)置入支架；如果造影結(jié)果顯示遠(yuǎn)端流出道不良，應(yīng)選擇4F或5F多孔灌注導(dǎo)管直至到動(dòng)脈閉塞段，待造影顯示遠(yuǎn)端流出道良好為止。

觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合動(dòng)脈置管溶栓：首先采用25萬U尿激酶進(jìn)行噴射法溶栓。再對(duì)患者進(jìn)行留置動(dòng)脈鞘及溶栓導(dǎo)管。在醫(yī)護(hù)人員陪同下送回至病房后，將200 ml 0.9%NS 及12 500 IU的肝素融合，借助微量泵于動(dòng)脈鞘進(jìn)行24 h持續(xù)泵入，將200 ml 0.9%的NS及100萬U尿激酶融合后，經(jīng)溶栓導(dǎo)管微量泵進(jìn)行24 h持續(xù)泵入。泵入后要安排相關(guān)工作人員對(duì)APTT及凝血四項(xiàng)進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，一般APTT為正常的2倍，INR為2.5左右。隨后將局部加壓包扎24 h，4 d后將溶栓導(dǎo)管拔除。

兩組術(shù)后均遵醫(yī)囑進(jìn)行抗凝擴(kuò)血管治療，出院后指導(dǎo)其長(zhǎng)期抗血小板、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊治療，定期到院檢查。

1.3 觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)

就患者的肢體溫度、跛行距離及靜息痛情況進(jìn)行評(píng)估，評(píng)價(jià)其治療是否有效。比較兩組治療前后的Rutherford分級(jí)情況及踝肱指數(shù)，觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：（1）無效：患者的肢體溫度無改變或者家下降，靜息痛程度增強(qiáng)，且跛行距離明顯縮短；（2）痊愈：無靜息痛，且肢體溫度恢復(fù)正常，跛行距離增加非常明顯；（3）好轉(zhuǎn)：癥狀較治療前稍微改善，但不明顯[6-7]。總有效=好轉(zhuǎn)+痊愈。

Rutherford分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，0級(jí)：正常；1級(jí)：超過500 m有跛行；2級(jí)：200～500 m出現(xiàn)跛行；3級(jí)：200 m以內(nèi)出現(xiàn)跛行；4級(jí)：有靜息痛；5級(jí)：小潰瘍；6級(jí)：大潰瘍。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析用SPSS 18.0系統(tǒng)。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后Rutherford分級(jí)情況對(duì)比

如表1，治療后，觀察組中Rutherford分級(jí)為0級(jí)、1級(jí)、2級(jí)的病例數(shù)明顯多于對(duì)照組，Rutherford分級(jí)為3級(jí)、4級(jí)的病例數(shù)明顯少于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組踝肱指數(shù)情況

治療前，兩組踝肱指數(shù)無區(qū)別，但治療后的踝肱指數(shù)均較治療前提高，但觀察組提高更明顯，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 治療有效情況

治療后兩組共7例患者的肢體溫度無改變，且靜息痛程度增加，其中觀察組僅占1例，觀察組治療有效率96.77%，遠(yuǎn)較對(duì)照組的77.42%高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

術(shù)后觀察組中有3例患者出現(xiàn)一過性疼痛反應(yīng)，并發(fā)癥發(fā)生率為9.68%；對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)一過性疼痛反應(yīng)者4例，遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞1例，并發(fā)癥發(fā)生率為16.13%。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.230，P>0.05）。

3 討論

下肢動(dòng)脈閉塞癥是臨床常見病癥，多數(shù)是由于動(dòng)脈粥樣硬化引起，世界衛(wèi)生組織某項(xiàng)調(diào)查顯示，其在臨床的發(fā)病率高達(dá)5%，其中50%以上的患者多為老年人[8-9]。此病的病理顯示，機(jī)體的組織碎片、脂質(zhì)及細(xì)胞組織沉積會(huì)引起動(dòng)脈中層或者內(nèi)膜出現(xiàn)嚴(yán)重的病理變化[10]。一般情況下，患者的病發(fā)部位多為腹主動(dòng)脈下段及股動(dòng)脈、胭動(dòng)脈等部位，隨著病情的不斷發(fā)展，會(huì)累及到機(jī)體的動(dòng)脈管腔后壁及動(dòng)脈的主干部，造成患者不同程度的靜息痛及間歇性的跛行，嚴(yán)重者可致肢體潰瘍、壞疽等，對(duì)患者的正常生活帶來困擾，造成社會(huì)勞動(dòng)力的喪失。目前，臨床上主要以閉塞性血管再通治療為主。Metras等[11]在研究中表明，給予下肢動(dòng)脈閉塞癥患者以動(dòng)脈支架成形術(shù)治療后，患者的靜息痛現(xiàn)象改善，且跛行距離有所增加，但治療有效率不達(dá)80%，部分患者治療后顯示無效。

動(dòng)脈支架成形，是一種微創(chuàng)技術(shù)，能改善內(nèi)膜增生及動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，可以改善組織供血，重建患肢血供，緩解血管閉塞，短期效果明顯，長(zhǎng)期易出現(xiàn)再狹窄閉塞等。因此，對(duì)于此項(xiàng)技術(shù)的發(fā)展臨床非常重視，希望尋求更有效的治療方案，幫助更多患者實(shí)現(xiàn)血管再通。谷順通等[12]曾在研究中表明，動(dòng)脈支架成形聯(lián)合動(dòng)脈置管溶栓治療可以提高下肢動(dòng)脈閉塞癥患者的治療有效率，且高達(dá)90%以上，患者的踝肱指數(shù)明顯提高。動(dòng)脈置管溶栓，主要是通過向閉塞部位植入導(dǎo)管，將頂端封閉后，打開側(cè)孔，可以增加藥物與血栓的接觸面積，從而提高治療效果。動(dòng)脈支架成形術(shù)中支架的置入減少了血栓和周邊血管壁的移動(dòng)，在此基礎(chǔ)上再行動(dòng)脈置管溶栓相當(dāng)于血栓固定后再溶栓，可有效緩解動(dòng)脈內(nèi)殘留血栓，并能有效抑制急性血栓的進(jìn)一步惡化，同時(shí)提高血栓部位的血藥濃度，即使是對(duì)位于閉塞血管中間部位的血栓也能起到良好的溶解作用。筆者為進(jìn)一步分析其效果，結(jié)果顯示：觀察組的踝肱指數(shù)較對(duì)照組高，且兩組共8例患者的肢體溫度無改變，且靜息痛程度增加，其中觀察組僅占1例，觀察組治療有效率96.77%，遠(yuǎn)較對(duì)照組的77.42%高，這與谷順通等[12]的研究結(jié)果基本一致，證明此研究可信度高。

綜上所述，動(dòng)脈支架成形聯(lián)合動(dòng)脈置管溶栓對(duì)治療下肢動(dòng)脈閉塞癥安全可行，療效優(yōu)于單純支架成形術(shù)，值得推廣。

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（收稿日期：2018-06-21）