基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及彩超檢查的SICU顱腦患者深靜脈栓塞預(yù)防護(hù)理研究

吳薇　陳巧玲　鄭耕云

【摘要】 目的：研究基于Caprini血栓評(píng)估量表及定時(shí)彩超檢查的SICU顱腦患者深靜脈栓塞預(yù)防護(hù)理。方法：選取SICU 109例顱腦患者作為研究對(duì)象，入院24 h內(nèi)行雙下肢血管彩超檢查，排除深靜脈栓塞，根據(jù)Caprini血栓評(píng)估量表進(jìn)行深靜脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；將109例患者隨機(jī)分為常規(guī)組和研究組，常規(guī)組采用常規(guī)深靜脈栓塞預(yù)防護(hù)理，研究組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予物理強(qiáng)化預(yù)防措施，觀察兩組患者深靜脈栓塞形成情況。

結(jié)果：研究組股靜脈與腘靜脈血流速度、下肢腫脹及深靜脈血栓形成發(fā)生率、各風(fēng)險(xiǎn)度分級(jí)患者深靜脈栓塞發(fā)生率指標(biāo)均明顯優(yōu)于常規(guī)組，且在高危極高危組中對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：結(jié)合Caprini血栓評(píng)估量表對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、分類，并采取定時(shí)彩超檢查，可為制定個(gè)性化的深靜脈栓塞預(yù)防護(hù)理方案提供依據(jù)，顯著降低深靜脈血栓的形成。

【關(guān)鍵詞】 深靜脈血栓； 彩色多普勒超聲； 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估； 護(hù)理

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.23.034 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）23-00-03

【Abstract】 Objective：The study was based on Caprini thrombosis assessment scale and the prevention nursing of deep vein embolization of the SICU craniocerebral patient with regular color ultrasound examination.Method：SICU 109 patients with craniocerebral were selected as the research object，admit to hospital and make Double-lower limb blood vessel color ultrasound examination within 24 h，exclude deep vein thrombosis.According to the Caprini thrombus assessment scale，the deep vein thrombosis risk assessment was made.The 109 patients were randomly divided into the regular groups and the research groups.The regular group used deep vein thrombosis prevention and nursing，another group added physical enhancement prevention measures on the basis of regular nursing.Two groups of patients deep venous thrombosis formational situation was observed.Result：The research groups indexes of the flow velocity of femoral vein and political vein，the incidence rate of lower limb swelling and deep vein thrombosis，the incidence rate of deep vein thrombosis with different risk grades were significantly better than the regular group，and there was significant difference in high risk and extremely high risk group（P<0.05）.Conclusion：Combining Caprini thrombus assessment scale for patients with risk assessment，classification，and adopt color Dopplar ultrasound regularly，to make personalized solutions to provide basis for deep vein thrombosis prevention nursing，significantly reduce the formation of deep vein thrombosis

【Key words】 Deep vein thrombosis； Color Doppler ultrasound； Risk assessment； Nursing

First-authors address：Fujian Provincial Hospital，F(xiàn)uzhou 350001，China

深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）形成是SICU病房顱腦患者的常見并發(fā)癥之一，多發(fā)生于下肢[1]，發(fā)病原因?yàn)檠涸谏铎o脈內(nèi)異常凝結(jié)導(dǎo)致靜脈回流障礙，發(fā)病的主要因素多為：靜脈內(nèi)膜損傷、靜脈血流瘀滯及血液高凝狀態(tài)，血栓形成后，少數(shù)能自行消融，大部分會(huì)蔓延至該側(cè)肢體的深靜脈主干，一旦血栓脫落引起肺動(dòng)脈栓塞，將嚴(yán)重威脅患者生命，是延長(zhǎng)患者住院天數(shù)和院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因[2]，有研究指出SICU顱腦病情危重的患者DVT的發(fā)生率高達(dá)31%[3]，因此如何給予顱腦患者最佳的DVT預(yù)防策略及措施已成為SICU醫(yī)護(hù)人員面臨的一個(gè)嚴(yán)峻問題。近年來福建省立醫(yī)院SICU病房對(duì)顱腦患者的DVT預(yù)防做了大量工作，總結(jié)出一套行之有效的預(yù)防策略及措施，即結(jié)合Caprini血栓評(píng)估量表進(jìn)行DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行分類并采取定時(shí)雙下肢深靜脈彩超檢查，制定個(gè)性化的深靜脈栓塞護(hù)理方案，取得良好效果，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年11月-2017年11月入住福建省立醫(yī)院SICU病房的顱腦患者109例作為研究對(duì)象，其中男66例，女43例，年齡18～83歲，平均（66.0±4.5）歲。所患疾病有：顱腦外傷、高血壓腦出血、動(dòng)脈瘤、煙霧病、腦梗死、顱內(nèi)腫瘤等。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡在16周歲以上；（2）發(fā)病24 h內(nèi)雙下肢靜脈彩超檢查靜脈病陰性；（3）實(shí)際入住時(shí)間10 d以上。排除標(biāo)準(zhǔn) ：（1）嚴(yán)重的肝腎功能障礙、凝血異常功能者；（2）有明確的靜脈血栓病史；（3）住院期間有特殊治療者，如放療、化療、血液濾過和透析等。

本研究經(jīng)報(bào)備醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，109例患者入院時(shí)均簽署病情知情及治療同意書。患者入院24 h內(nèi)均行彩色多普勒B超雙下肢血管檢查，評(píng)估血管情況，排除深靜脈栓塞；根據(jù)Caprini血栓評(píng)估量表對(duì)患者進(jìn)行深靜脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)評(píng)分情況分為低危（1～2分）、中危（2～3分）、高危（3～4分）和極高危（≥5分）4個(gè)等級(jí)。將109例患者隨機(jī)分成常規(guī)組（n=58）和研究組（n=51），常規(guī)組中男33例，女25例，年齡18～82歲，平均（65.0±5.2）歲，其中低危11例，中危18例，高危15例，極高危14例；研究組中男35例，女16例，年齡20～83歲，平均（67.0±4.3）歲，其中低危8例，中危14例，高危16例，極高危13例；兩組患者年齡、性別、住院時(shí)間、評(píng)分結(jié)果等一般情況對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組護(hù)理方法 采取常規(guī)護(hù)理，包括（1）環(huán)境護(hù)理：保持病房安靜，溫度適宜；（2）飲食護(hù)理：多飲水以降低血液黏稠度，增加食物纖維的攝入，避免出現(xiàn)排便困難；（3）靜脈護(hù)理：嚴(yán)格規(guī)范無菌操作，盡量選擇上肢靜脈穿刺或靜脈留置針，避免靜脈炎發(fā)生，偏癱患者盡量在健側(cè)肢體進(jìn)行靜脈穿刺；（4）運(yùn)動(dòng)護(hù)理：根據(jù)患者的病情、體力、耐力進(jìn)行肢體訓(xùn)練，促使下肢靜脈血回流，每2小時(shí)幫助患者翻身1次，定時(shí)做腓腸肌擠壓、踝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；（5）注意觀察并記錄患者下肢皮膚的顏色、感覺、溫度、腫脹及下肢動(dòng)脈搏動(dòng)情況，每天定時(shí)測(cè)量下肢周長(zhǎng)，一旦發(fā)現(xiàn)患肢出現(xiàn)腫脹、疼痛、Homan征、皮膚顏色發(fā)紅或表靜脈擴(kuò)張等癥狀體征，即抬高患肢20～30 cm，同時(shí)禁止患肢按摩、冷熱敷或做過于劇烈的運(yùn)動(dòng)，以防止栓子脫落。

1.2.2 研究組護(hù)理方法 在常規(guī)組常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，根據(jù)評(píng)分的不同采取個(gè)性化的分級(jí)護(hù)理方法。對(duì)于評(píng)分為低危（1～2分）的患者，實(shí)行常規(guī)護(hù)理，每10天行雙下肢彩超檢查了解血流情況；評(píng)分為中危（2～3分）的患者，每5天行雙下肢彩超檢查了解血流情況，并加用減壓彈力襪；評(píng)分為高危（3～4分）、極高危（≥5分）的患者，每5天行雙下肢彩超檢查了解血流情況，在使用減壓彈力襪的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用間歇充氣裝置加速下肢靜脈血流速度。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組護(hù)理10 d后股靜脈及腘靜脈血流速度；（2）比較兩組護(hù)理10 d后下肢腫脹及深靜脈血栓的發(fā)生率；（3）比較兩組護(hù)理10 d后深靜脈栓塞與危險(xiǎn)等級(jí)的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0處理相關(guān)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理10 d后股靜脈及腘靜脈血流速度的比較

研究組股靜脈與腘靜脈血流速度均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組護(hù)理10 d后下肢腫脹及深靜脈血栓形成發(fā)生率比較

研究組下肢腫脹及深靜脈血栓形成發(fā)生率均低于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組護(hù)理10 d后深靜脈栓塞與風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的關(guān)系

研究組中各風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)患者深靜脈栓塞發(fā)生率均小于常規(guī)組，且在高危極高危中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.037<0.05），但低危、中危差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這可能與統(tǒng)計(jì)樣本數(shù)量不夠有關(guān)，見表3。

3 討論

DVT發(fā)病率高、死亡率高、漏診率高，且后遺癥嚴(yán)重，據(jù)報(bào)道，美國(guó)每年約有50萬人患此病，其中近10%發(fā)展為致命性肺動(dòng)脈栓塞，該病在我國(guó)尚無確切的發(fā)病率統(tǒng)計(jì)資料，但是近年來，其發(fā)病率有上升的趨勢(shì)[4]。Kahn等[5]研究發(fā)現(xiàn)：90%的住院患者具有血栓形成傾向，但只有16%的患者真正得到預(yù)防，因此如何提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)DVT的認(rèn)識(shí)與重視，并給予患者最佳的預(yù)防策略，仍然具有巨大的挑戰(zhàn)性。

1856年，Virchow提出DVT的三大病因“血流緩慢、靜脈壁損傷、血液高凝狀態(tài)”已被公認(rèn)，同時(shí)，這一疾病也被認(rèn)為是“最有可能預(yù)防的一種致死性疾病”[6]。目前許多國(guó)家均已編制DVT危險(xiǎn)評(píng)估表及預(yù)防治療措施指南，其中最常用者為Caprini評(píng)分表，該風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表于2005年發(fā)表，2009年又發(fā)表了修改版本。Caprini評(píng)估表包含了大約40個(gè)不同的血栓形成危險(xiǎn)因素，基本涵蓋了外科手術(shù)和住院患者可能發(fā)生靜脈血栓的所有危險(xiǎn)因素，通過這些危險(xiǎn)因素對(duì)患者進(jìn)行靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，每個(gè)危險(xiǎn)因素根據(jù)危險(xiǎn)程度的不同賦予1～5不同的分?jǐn)?shù)，最后根據(jù)得到的累積分?jǐn)?shù)將患者的靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分為低危（0～1分）、中危（2分）、高危（3～4分）、極高危（≥5分）4個(gè)等級(jí)，不同的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)推薦不同的靜脈血栓預(yù)防措施，包括預(yù)防措施的類型及持續(xù)時(shí)間等[7]。

目前，靜脈血管造影術(shù)、彩色多普勒血管超聲檢查是確診DVT的檢查方法。靜脈血管造影檢查被稱為診斷DVT的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于有創(chuàng)、檢查費(fèi)用高、本身會(huì)誘發(fā)一定比例的靜脈血栓栓塞性疾病，造影劑有一定的肝腎不良反應(yīng)等原因，一般不作為臨床常規(guī)檢查，僅用于無創(chuàng)檢查不能確診的患者[8]。彩色多普勒超聲可通過觀察血管內(nèi)有無實(shí)性回聲、內(nèi)膜光滑程度、血液充盈情況來判斷是否有血栓及血栓性質(zhì)，具有實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)顯像、準(zhǔn)確性高、無創(chuàng)、可重復(fù)、操作簡(jiǎn)便、可床旁檢查等優(yōu)點(diǎn)，準(zhǔn)確度達(dá)100%，現(xiàn)已成為監(jiān)測(cè)患者DVT形成的首選方法和有效手段[9]。

引起SICU顱腦患者DVT的原因主要有：（1）顱腦患者常昏迷且伴一側(cè)肢體功能障礙，需長(zhǎng)期臥床治療，使下肢血流處于相對(duì)緩滯狀態(tài)，血液中的有形成分特別是血小板更多地接近血管壁，易增加血栓風(fēng)險(xiǎn)；（2）顱腦患者常需手術(shù)治療，術(shù)中創(chuàng)傷、麻醉藥物等會(huì)加重機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，激活凝血因子，造成血液處于高凝狀態(tài)，另外術(shù)中輸血、手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)、術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間被動(dòng)保持同一體位，也可造成血流速度緩慢，這些因素均易形成血栓；（3）高顱壓患者應(yīng)用甘露醇或呋塞米脫水治療，使血液處于濃縮狀態(tài)，同時(shí)頻繁嘔吐、高熱更加重機(jī)體水分缺失，促使血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)；（4）止血藥物的應(yīng)用可影響凝血機(jī)制，促使血液處于高凝狀態(tài)；（5）靜脈穿刺、置管、抽血、輸液均可導(dǎo)致血管壁損傷，易誘發(fā)血栓形成[10]。

DVT的預(yù)防有藥物預(yù)防和護(hù)理預(yù)防，藥物預(yù)防常常采用低分子肝素鈉皮下注射，并加用活血化瘀藥物，但是藥物可引起各部位不同程度的出血，其使用常常受限于病情[11]；護(hù)理預(yù)防，如踝泵運(yùn)動(dòng)、彈力襪、間歇充氣加壓等裝置則不受這些限制，它通過物理方法來增加靜脈回流、增加血流速度、阻止下肢組織因子的釋放，其最突出的優(yōu)點(diǎn)是不增加出血的風(fēng)險(xiǎn)、無須監(jiān)測(cè)血藥濃度及血凝情況，特別對(duì)于存在出血風(fēng)險(xiǎn)的患者具有顯著優(yōu)勢(shì)，同時(shí)可極大地降低醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者的負(fù)擔(dān)[12]。

本研究在SICU顱腦患者的護(hù)理中，結(jié)合Caprini血栓評(píng)估量表進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分類，并采取定時(shí)雙下肢彩超檢查了解血流情況，為制定個(gè)性化的深靜脈栓塞預(yù)防護(hù)理方案提供依據(jù)。研究結(jié)果表明：研究組股靜脈與腘靜脈血流速度、下肢腫脹及深靜脈血栓形成發(fā)生率、各風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)患者深靜脈栓塞發(fā)生率指標(biāo)均明顯優(yōu)于常規(guī)組，且在高危極高危組中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，效果明顯。因此，對(duì)于SICU顱腦患者的DVT預(yù)防，如護(hù)士在風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、疾病識(shí)別、正確預(yù)防等方面予以積極早期預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，輔以定期彩超檢查，將顯著減少DVT的發(fā)生率。

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（收稿日期：2018-03-26）