克氏針縫線逐步緊縮皮牽引治療跟骨骨折術后鋼板外露

陶忠生，王延杰，趙偉超，王秋生，馮亞高

（中國人民解放軍第252醫(yī)院 手足外科，河北 保定 071000）

跟骨骨折多為高能量墜落傷所致，多采用手術治療鋼板內固定，少數病例由于操作不當或皮膚損傷嚴重，術后出現皮緣壞死、鋼板外露，不及時治療會繼發(fā)感染、骨髓炎，臨床報道多以皮瓣移植覆蓋創(chuàng)面[1，2]。2017年3月-9月，采用克氏針縫線逐步緊縮皮牽引治療跟骨骨折術后皮膚壞死鋼板外露患者3例，方法簡單，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組3例，男2例，女1例；年齡30～55歲。1例為雙側跟骨骨折，2例為單側跟骨骨折。在外院手術切開復位鋼板內固定，因切口皮緣壞死鋼板外露轉入我院。其中1例創(chuàng)面細菌培養(yǎng)有感染，皮緣壞死鋼板外露位置在切口的“L”形拐角處。創(chuàng)面面積：1.5 cm×3.0 cm～2.0 cm×4.0 cm。

1.2 手術方法

采用硬膜外麻醉，于氣壓止血帶下手術。徹底清創(chuàng)，清除炎性肉芽組織后，采用負壓吸引裝置持續(xù)吸引，應用敏感抗生素，3～5 d后再次手術清創(chuàng)，創(chuàng)面感染控制、新鮮清潔后，在傷口上下兩側皮膚，分別經皮穿入1枚直徑1.2 mm克氏針，深度位于皮下，針兩端留在皮膚表面。用7號絲線捆扎克氏針兩端，拉緊，使傷口縮小，2～3 d后繼續(xù)用縫合線拉緊兩克氏針，進一步縮小傷口，皮緣用3/0無損傷線輕輕拉攏間斷縫合2針，留活結，下次拆開活結重新拉攏緊縮；繼續(xù)2～3 d后重復緊縮，傷口逐漸閉合。緊縮過程中傷口用負壓吸引敷料覆蓋，如果患者經濟困難，用紗布包裹一次性導尿管外貼手術貼膜，做成簡易負壓吸引裝置。本組患者鋼板均保留未做拆除。

2 結果

本組3例傷口全部順利閉合，無再次感染出現。術后隨訪3～6個月，骨折愈合良好，傷口瘢痕小，外觀平整，足踝功能恢復滿意。

圖1 右跟骨骨折鋼板固定

圖2 術后皮緣壞死鋼板外露

圖3 克氏針皮內牽引

圖4 克氏針皮緣牽引X線片

圖5 傷口閉合后拔除克氏針

圖6 傷口愈合后1個月外觀

典型病例：患者 男，35歲，因墻頭墜落致右足跟骨骨折，于當地醫(yī)院行切開復位鋼板內固定術。術后L型鋼板拐角處皮緣壞死并逐漸裂開，換藥2周仍不愈合，鋼板及螺釘外露轉入我院。給予清創(chuàng)、負壓封閉吸引，創(chuàng)面清潔后，克氏針皮緣穿入縫線拉攏牽引，傷口逐步縮小，10 d后閉合，完全愈合后出院（圖1-6）。

3 討論

跟骨骨折術后鋼板外露部位均在“L”形切口拐角處，形成原因為手術操作粗暴、鋼板置入內容物增加、骨折復位不良、縫合張力增大、吸煙及個體因素等。治療不當可繼發(fā)感染和骨髓炎，傷口周圍軟組織薄弱，加上有鋼板螺釘等金屬異物刺激，難以換藥愈合，治療有一定難度。應盡早清創(chuàng)，如有感染根據細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果，選擇有效抗生素；清創(chuàng)后采用負壓封閉吸引裝置覆蓋創(chuàng)面，充分引流，有效吸出炎性滲出，促進創(chuàng)面快速新鮮；創(chuàng)面清潔后，大多采用腓腸神經營養(yǎng)血管皮瓣逆行覆蓋消滅創(chuàng)面[3]。皮瓣移植需要精細顯微外科技術，供區(qū)留有較大瘢痕，并有一定皮瓣壞死風險。黨正杰設計帶“鉤刺”樣皮膚牽張器[4]和宋文超設計可調式拉桿皮膚牽張器，用于四肢皮膚軟組織缺損，取得了較好臨床療效，但牽張器價格較貴，未能普及應用。跟骨皮膚相對薄且彈性差，骨折術后傷口應用皮膚牽拉技術文獻少有報道。

本組病例應用克氏針穿入皮下，再用縫線牽拉克氏針兩端，分次逐步緊縮，達到傷口閉合目的，同樣是根據皮膚具有延展性為基礎設計。跟骨術后皮緣壞死，傷口一般不大，基本在7～10 d能夠完全閉合。克氏針價格便宜，不需要特殊器械，操作簡單，避免了皮瓣移植形成擴展性瘢痕和創(chuàng)傷。傷口應用紗布包裹一次性尿管外貼手術貼膜封閉，做成簡易負壓吸引裝置，費用低廉，同樣也起到了和一次性負壓吸引敷料相似的作用。患者對治療過程和效果非常滿意，可供同道借鑒應用。