U形瓣狀切口和鋼絲內捆扎骨折塊治療指伸肌腱止點撕脫性骨折

王建云，何健飛，唐敏，王強茂，孫衛國，陳先偉

（公安邊防部隊總醫院 骨科，廣東 深圳 518029）

治療手指指伸肌腱止點撕脫性骨折的傳統經典方法是以遠節指間關節背側為中心行“Z”形切口，切開皮膚顯露骨折塊連同附著的伸肌腱，骨折塊上穿入鋼絲，將鋼絲從遠節指骨基底部背側撕脫骨床面斜向指腹部拉出，將骨折塊復位并將鋼絲固定在一紐扣上。該方法固定良好，愈合牢靠，但當骨折塊較小時，鉆孔時骨折塊特別容易碎裂導致鋼絲固定失敗，致使手術完成困難。同時“Z”形手指背側切口固定骨折塊的鋼絲頭端正好位于切口縫合處，很容易擠壓皮膚縫合緣，導致皮緣壞死或屈伸指遠節鋼絲皮下滑動，容易形成滑囊炎甚至切口炎癥反應明顯，影響切口外觀并易誘發感染、鋼絲外露。也有作者應用克氏針固定骨塊[1，2]，我們臨床上也曾應用該方法，但有固定針外露或松動骨折塊再移位的可能[3]。為了避免這些缺點，作者根據陳閔昌，周立峰等[4,5]處理錘狀指等手術方法，自2008年1月-2016年1月，設計應用“U”形瓣狀切口和鋼絲內捆扎骨折塊治療指伸肌腱止點撕脫性骨折17例，獲得良好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組17例，男14例，女3例；年齡17～48歲，平均34.5歲。致傷原因：打籃球撞擊傷10例，物品碰傷7例；新鮮外傷14例，陳舊外傷3例；指別：中指8例，小指7例，環指及示指各1例。

1.2 手術方法

麻醉均采用指根部神經阻滯麻醉，指根部橡皮筋捆綁止血，平臥外展傷肢掌背朝上。指甲基底部兩側緣縱行切口直至平齊遠節掌指關節背側皮橫紋處，長約1.5 cm。用手外剝離器自指甲基底部表面將皮膚完整全層向近端剝離，良好顯露撕脫骨折塊及其附著的伸肌腱。注意在肌腱表面分離，避免將肌腱自骨折塊上剝離。將遠節指骨及頂部撕脫骨折床用剝離器修整，必要時加深骨床。采用直徑0.8 mm克氏針于遠節指骨基底部橫行鉆孔，要求鉆孔位置位于遠節指骨撕脫床的掌面及遠方，以利于骨折塊復位后完全填入骨折床面并捆綁骨折塊時有向掌遠端牽拉骨折塊的壓拉力。直徑0.4 mm鋼絲穿過鉆孔分別于橈側或尺側指骨面引出，將鋼絲一端緊貼肌腱附著骨折塊表面穿出，并在指側方擰緊。鋼絲尾端回折埋入指骨面，避免刺激皮膚。分別全層間歇無張力縫合指遠節兩側切口2～3針。術后予鋁托掌側固定遠指間關節輕度背伸位，近指間關節約60°屈曲位，固定4周后取出鋁托復查X線片。根據骨折愈合情況每隔2周復查X線片，確保骨折愈合后行指間關節屈伸功能鍛煉。關節恢復功能應用TAM評定法評定。6個月后根據患者要求決定是否取出鋼絲。

2 結果

本組17例均獲得4～6個月隨訪，切口Ⅰ/甲級愈合，4～8周骨折愈合，平均6.5周。末節指間關節活動功能根據TAM評定：優14例，良3例，優良率100%。

典型病例：患者 男，38歲，因工作不慎左小指撞上磚墻導致左小指屈曲畸形，主動伸直受限4 d入院。入院查體：左小指末節屈曲畸形，遠節指間關節輕度腫脹壓痛，左小指主被動屈曲正常，末節主被動屈曲正常，主動伸直不能，被動伸直正常并誘發輕度疼痛。正側位X線片示左小指末節指骨基底背側撕脫骨折，骨折片向近背側移位。予以指末節背側“U”形瓣切口切開復位，鋼絲捆綁手術。術后10 d拆線，切口Ⅰ/甲級愈合，外觀良好，瘢痕顯示不明顯。4周后去除鋁托復查X線片提示骨折愈合。予以主被動指間關節屈伸、握拳等功能鍛煉，2周后小指各關節屈伸功能恢復。

圖5,6 術后X線正側位片

圖7,8 術后功能及外觀

3 討論

指伸肌腱遠節指骨附著處因手指伸直時瞬間受到撞擊力作用，使遠節指間關節掌屈傾向，而指伸肌腱在接收到刺激信息后反饋性收縮導致外力與指伸肌腱收縮力相拮抗，外力瞬間過大時直接導致指伸肌腱止點撕脫。撕脫常見兩種情況，帶撕脫骨折塊或不帶骨折塊。伸肌腱止點撕脫不帶骨折塊，常因縫合后抗牽拉力小，術后功能恢復欠理想。目前對于此類手撕脫傷采用手術還是保守治療意見尚未統一，作者傾向于保守治療。如手指支具固定2～3個月后，若手指末節伸直仍受限明顯，影響工作生活較大，則考慮手術治療。而止點撕脫性骨折因固定良好，手術效果佳，而一致認為手術是最佳選擇。既往標準手術方法是采用指背側“Z”形切口鋼絲紐扣牽拉固定。該方法優點是固定牢靠，但缺點明顯，主要有：⑴切口皮緣血供破壞明顯，皮膚容易壞死，固定鋼絲正好位于切口縫合處，容易對皮膚形成擠壓壞死甚至鋼絲外露；⑵切口深面即為肌腱，容易與切口瘢痕形成粘連影響功能康復；⑶指腹部紐扣長時間壓迫皮膚易引起皮膚潰爛，鋼絲拔除前手指不能沾水，給工作生活帶來很大不便；⑷拔除鋼絲時因鋼絲骨內卡壓或固定時理順欠佳、扭曲，有對肌腱造成再損傷可能[3]。

應用“U”形瓣切口則優勢明顯：⑴手術在指背側全部完成，不影響到指腹部，手術創傷小；⑵操作簡單安全，在指甲基底部表面分離皮膚時于皮下分離，保證分離面在肌腱表面，而“Z”形切口偶有因經驗不足切口深度掌握不好誤將伸肌腱切斷，給手術帶來困難；⑶“U”形瓣切口是一標準的基底部在近端的任意皮瓣，長寬比例接近1∶1，無皮緣壞死擔憂，而且肌腱部分完全由正常皮瓣覆蓋，不易產生粘連，有利于術后功能康復；⑷術后8～10 d切口愈合拆線后，術指即可沾水，減輕患者痛苦和生活工作不便，減少治療費用[3]。基于該術式多項優點，該手術方法值得臨床推廣。當然，術后早期也應制動直至骨折愈合。對于骨骺未閉患兒治療時應注意避免克氏針橫鉆孔時穿通骺板。