游離腓腸內側動脈穿支皮瓣在甲瓣供區的應用

袁海平，王紅勝，袁勇，崔劍華，樊川，吳孫東

（中山市東鳳人民醫院 外三科，廣東 中山 528425）

因外傷造成拇指甲床完全缺損及甲周皮膚軟組織缺損臨床較為常見。自1980年Morrison等[1]應用甲瓣游離移植成功再造拇指以來，因其再造的拇指外形逼真，功能良好，目前認為是治療拇指外傷性缺損的理想方法之一，并在臨床上廣為應用。隨著對皮瓣供區認識的不斷提高，我們發現如果足部甲瓣供區處理不好，則可能會出現皮膚壓迫性潰瘍、貼骨疼痛性瘢痕、治療時間長、外觀差等情況，甚至會影響患者行走、跑步等，必須引起足夠重視并進行較好的修復[2-4]。2013年1月-2017年9月，我們采用腓腸內側動脈穿支皮瓣游離移植修復甲瓣供區創面15例，取得了較好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組15例，男10例，女5例；年齡21～36歲，平均31歲。甲瓣切取術后。左趾6例，右趾9例。缺損面積：3.2 cm×2.5 cm～8.0 cm×4.0 cm。

1.2 手術方法

皮瓣設計：手術在腰硬聯合麻醉下進行，以術前采用超聲多普勒血流探測儀探測標記的腓腸內側動脈主穿支穿出部位為皮瓣中心點，以內踝后緣頂點與腘窩皺襞中心連線為皮瓣軸線，根據創面大小、形狀設計皮瓣，皮瓣比創面放大約1.0 cm。

皮瓣切取與創面修復：不驅血上氣囊止血帶，先切開皮瓣的后緣，于深筋膜表面自后向前游離皮瓣，注意保護每一穿支血管，確定穿支血管后，切開皮瓣四周，于較粗的穿支旁縱向切開深筋膜，沿穿支向深層解剖直至腓腸內側血管主干，處理結扎沿途無關肌支，然后松止血帶，觀察皮瓣血運。確定血運可靠后，根據所需血管蒂長度于相應部位斷蒂，移植至甲瓣供區，將皮瓣血管蒂的動靜脈與足背相應的動靜脈吻合，重建皮瓣血循環，小腿皮瓣供區予適當修整，適當游離皮下，直接間斷縫合。

術后處理：術后常規予罌粟堿、低分子右旋糖酐、抗生素等“三抗”治療，絕對臥床一周，抬高患肢，注意保暖，適當制動，密切觀察皮瓣血循環，做好隔離護理，保持室溫在25℃左右，及時處理血管危象。

1.3 隨訪方法和觀察項目

采用電話跟蹤及門診定期隨訪。術后隨訪主要內容：皮瓣色澤、質地及趾行走、跑步等功能。

2 結果

術后14例皮瓣全部成活，1例皮瓣出現皮緣部分壞死，予換藥等處理后傷口愈合。13例獲得3～6個月隨訪，皮瓣色澤接近健趾，質地柔軟，外觀飽滿，無壓迫性潰瘍，行走、跑步無明顯受限。

典型病例：患者 女，27歲，因沖床軋傷致右拇指疼痛、流血0.5 h入院。查體：右拇指甲床及末節尺側半皮膚軟組織缺損，指骨裸露，僅橈側殘存一皮條。急診在右臂叢神經阻滯加腰硬聯合麻醉下行甲瓣修復右拇指，腓腸內動脈穿支皮瓣修復甲瓣供區。術后傷口愈合良好，皮瓣成活，隨訪6個月，皮瓣色澤接近健趾，質地柔軟，外觀飽滿，無壓迫性潰瘍，行走、跑步無明顯受限（圖1-5）。

3 討論

3.2 本方法的優缺點

通過臨床實踐，我們體會應用腓腸內側動脈穿支皮瓣游離移植修復甲瓣供區創面，主要有以下優點：⑴不犧牲小腿的主要血管，不帶肌肉，不犧牲腓腸肌功能，切取范圍在5.0cm內供區可直接縫合，僅留一線形瘢痕。⑵手術和麻醉在同一側肢體操作，簡單、方便。⑶供區相對比較隱蔽，易被患者接受。⑷皮瓣較薄，修復后外形美觀，色澤接近健趾。⑸皮瓣血管蒂長，血管口徑適宜，易于吻合。⑹穿支解剖相對恒定，變異少，可以靈活設計皮瓣。缺點：⑴由于皮瓣沒有攜帶神經，術后感覺恢復不是很理想。⑵穿支血管存在一定概率的變異。陳步國等[11]在臨床工作中發現了2例在腓腸內側動脈穿支常見分布區域穿支缺如，而在小腿后正中線外側2.0～2.5cm區域發現代償血管，血管來源為腓腸外側動脈穿支。⑶解剖穿支血管需要較高的技術，比較費時費力。⑷切取面積不宜過大，畢竟單個穿支血管供應范圍有限，如使用較大面積的皮瓣時需切取穿支血管鏈。

圖1 甲瓣切取

圖2 穿支皮瓣切取

圖3 修復甲瓣供區

圖4，5 術后6個月隨訪

3.3 手術注意事項

為了保證手術成功，并取得良好的臨床效果，采用該術式時需注意如下事項：⑴腓腸內側動脈穿支雖出現較為恒定，但穿出深筋膜點很不確定，術前需使用超聲多普勒血管探測儀探測。⑵不驅血的情況下上氣囊止血帶，利用充盈的伴行靜脈尋找穿動脈，先切開皮瓣后緣，然后根據穿支動脈調整皮瓣。⑶皮瓣切取時保留較粗的淺靜脈備用，重建皮瓣靜脈回流時應選擇受區粗大的淺靜脈，盡可能重建2條靜脈回流。⑷皮瓣供區應避免皮膚移植。