跗骨竇入路聯合微創型跟骨鎖定鋼板治療跟骨骨折的療效觀察

黃春華，唐東鳴

（廣州市中西醫結合醫院 骨科，廣東 廣州 510800）

跟骨骨折發生率較高，其中關節內骨折占85%～90%[1]。目前跟骨關節內骨折的手術治療方式較多，其中經典的跟骨外側“L”形切口入路切開復位鋼板螺釘內固定術最為常見[2]。與經典的外側入路手術治療跟骨骨折相比，微創跗骨竇入路能減小對局部軟組織血運的破壞，降低術后并發癥，目前成為手術治療跟骨關節內骨折的主要方法。本研究旨在觀察跗骨竇入路聯合微創型跟骨鎖定鋼板治療跟骨骨折的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月-2017年9月在我科住院并采用跗骨竇入路聯合微創型跟骨鎖定鋼板治療的跟骨骨折26例，其中男18例，女8例；年齡20～52歲，平均36歲。按Sanders分型：Ⅱ型16例，Ⅲ型10例。致傷原因：高處墜落傷18例，交通傷8例，均為單側新鮮閉合性骨折。受傷時間為2～7 d。

1.2 手術方法

本組均采用Acumed研制的MiNi-Calc微創型跟骨板系統。采用硬膜外麻醉，患者健側臥位，于外踝尖下1 cm處橫行切開長4～5 cm切口，切開皮膚、皮下組織、腓骨肌腱腱鞘，將肌腱分離并向下牽開，保護好腓腸神經，切斷跟腓韌帶，直接暴露出距下關節。再于骨膜下剝離顯露跟骨體部外側，翻開外側壁骨塊，于跟骨結節處鉆入Schanz釘，在其輔助下撬起塌陷的距下關節面，采用體外手法擠壓跟骨內外側壁，恢復跟骨寬度、長度，克氏針臨時固定。如關節面下骨體壓縮骨缺損明顯，存在空腔，可植入同種異體骨。經C型臂X線機透視下確認關節面恢復、跟骨高度及寬度恢復。于跟骨外側放置微創跟骨鎖定鋼板，旋入鎖定螺釘。固定好后再次透視內固定位置良好后，予沖洗、分層縫合、彈力繃帶加壓包扎。

1.3 術后治療

術后抬高患肢，甘露醇脫水消腫治療。術前及術后24 h內常規預防性應用抗生素各1次。術后注意傷口滲血情況，及時換藥，保持手術傷口干燥清潔。術后第2天復查X線片及跟骨CT。術后2～3周視手術傷口愈合情況拆線。術后7 d主動行踝關節屈伸活動，術后2個月開始扶拐杖部分負重行走，術后3個月視復查X線片情況開始完全負重行走。

1.4 療效評定

比較患者術前、術后CT檢查，測量跟骨的長度、高度及Bohler角，根據Maryland足部評分系統[3]評價術后功能：優，90～100分，無疼痛、正常行走；良：75～89分，行走基本正常，可有輕微行走痛；可：50～74分，跟骨畸形，足底有明顯行走痛，不能參加體力勞動。

1.5 統計學處理

采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，采用配對t檢驗，P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術前后CT的跟骨長度、高度、寬度及Bohler角

所有患者術后跟骨CT顯示跟骨長度、高度、寬度及Bohler角較術前有明顯改善，差異具有統計學意義（P＜0.01）（表1）。

2.2 治療前后Maryland足部評分比較

本組26例隨防6～16個月，平均14個月，均達臨床愈合，采用Maryland足部評分系統進行評價：優16例，良9例，可1例，優良率達96.1%。

3 討論

3.1 手術治療的意義及目的

在跟骨骨折中累及關節面的骨折占有很大比率，非手術治療此類骨折療效差，易遺留嚴重的功能殘疾，目前認為關節面移位大于1 mm的跟骨骨折都具有手術指征[4]。手術治療者發生距下關節炎的概率較非手術患者低[5]。

表1 跟骨骨折術前、術后相關數據測量比較

圖1 術前跟骨軸位片

圖2 術前跟骨CT片

圖3 術后復查跟骨側位片

圖4 術后跟骨CT片

圖5 術后切口

跟骨骨折的手術方法有很多種，如經典的跟骨外側“L”形切口入路及常用的微創跗骨竇入路，但跟骨骨折手術治療的目的很明確，即恢復關節面的平整，恢復跟骨的長度、寬度、高度及角度（Bohler角、Gissane角）。手術治療跟骨關節內骨折可獲得良好療效的關鍵在于關節面的解剖復位[6]。跟骨外側“L”形切口入路及跗骨竇入路均能充分暴露距下關節、后關節面及跟骨前外側，是手術治療跟骨關節內骨折的常見手術入路。

3.2 跗骨竇入路選擇及微創型跟骨鎖定鋼板應用

目前對于跟骨關節內骨折的最佳手術治療方法尚未達成共識，一般認為經典的“L”形外側入路因為可以徹底暴露跟骨、保護腓腸神經，在臨床上應用最為廣泛。但是，該手術入路術后有較高的并發癥，如皮膚壞死、切口感染、不愈合等，如何減少跟骨骨折術后并發癥仍是目前臨床的難題。隨著微創技術在足踝外科中的應用，越來越多的學者采用微創入路來治療跟骨關節內骨折，其中跗骨竇入路是最常用的一種方法，它結合了傳統切開復位和經皮內固定術的優點，具有切口小、手術時間短[7]、術中出血少、術后切口愈合良好、不傷及足外側皮瓣的主要血供-跟骨外側動脈，軟組織相關并發癥少等優點。我科利用跗骨竇入路治療跟骨關節內骨折26例，術后切口均Ⅰ期愈合，未發生切口愈合不良、皮緣壞死感染等軟組織并發癥，取得了良好的臨床療效。

但該入路對內固定材料的置入和固定要求較高，普通的跟骨鋼板置入操作難度較大，我科近期采用的Acumed MiNi-Calc微創型跟骨鎖定鋼板是一種低切跡設計的鎖定鋼板，能夠較容易置入，操作相對簡單；鋼板的厚度只有1.25 mm，對軟組織的刺激達到了最小化。通過跗骨竇入路治療跟骨關節內骨折并不是新的技術，但此入路配合Acumed MiNi-Calc微創型跟骨鎖定鋼板應用于跟骨關節內骨折，使得跟骨關節內骨折的治療向前邁進了一步。

3.3 手術操作要點及注意事項

⑴關節面良好的復位是成功的關鍵，在直視下盡可能地恢復距下、跟骰關節的解剖關系，恢復正常的 Bohler角和Gissane角，同時恢復跟骨正常的外翻角，避免創傷性關節炎的發生；⑵切口應正確，嚴格按照鈍性分離技術，避免損傷腓骨長短肌腱；⑶腓腸神經位于腓骨肌腱腱鞘的后方，如治療簡單的SandersⅡ型骨折，切口不能太偏下，避免損傷腓腸神經，如治療SandersⅢ型骨折，跟骨后關節面需要更充分地顯露，切口需偏下，則需先顯露腓腸神經，避免損傷；⑷手術切口可以向前延至跟骰關節，向后延至跟腱前緣與腓骨后緣中點，可以更完整顯露跟骨的前部、中部及部分后部，既有利于顯露、復位，也有利于鋼板的置入；⑸對于跟骨后關節面粉碎性骨折，骨折塊移位及載距突骨折移位明顯的跟骨骨折，因跗骨竇入路不能使跟骨過度內翻，顯示骨折塊，采用傳統入路還是正確的選擇。

綜上所述，我們認為跗骨竇入路聯合微創型跟骨鎖定鋼板治療跟骨骨折作為一種新型微創的方法，不僅能減少切口并發癥的發生率，而且是治療累及關節面跟骨骨折的一種理想的手術內固定方法。