上肢大面積軟組織脫套傷的治療

黃飛，朱新宏，賴愛寧，于鳳賓，陶德剛，郭龍

（中國人民解放軍第98醫院 全軍創傷修復重建中心，浙江 湖州 313000）

上肢大面積皮膚脫套傷臨床上時有發生，多伴有骨及肌腱外露，易并發感染及組織壞死。修復創面雖有多種方法，但達到滿意效果較棘手。大面積皮膚脫套傷臨床處理非常困難，VSD的應用為臨床處理大面積皮膚脫套傷帶來希望。2012年8月-2017年6月，我們采用VSD治療大面積上肢皮膚脫套傷22例，取得良好療效，均達到理想修復效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組22例，男15例，女7例；年齡16～68歲，平均45歲。傷情：機器絞軋傷19例，車禍傷2例，熱壓傷1例。受傷至手術時間：2～4 h。受傷部位及合并傷：上臂至前臂脫套傷 6例，前臂脫套傷15例，手腕部脫套傷1例，上臂脫套傷合并肱骨干骨折2例，前臂脫套傷伴尺、橈骨骨折6例。皮膚脫套面積16 cm×10 cm～28 cm×20 cm。其中累及深層組織，并有髂骨外露8例。

1.2 治療方法

對休克患者，術前積極抗休克。臂叢神經阻滯或全麻下，傷肢用雙氧水、生理鹽水、新潔爾滅及碘伏反復沖洗，清除異物、失去活力組織，創面徹底止血；將整張脫套皮膚及其連同的筋膜和脂肪組織用刀片打薄至全厚皮片，皮膚篩狀打孔。距皮膚蒂部10 cm左右可不削薄，將削薄皮膚用小尖刀打孔，孔距2～3 cm，孔徑約 1 cm。

對有上肢骨折患者采用鎖定鋼板內固定或外固定支架固定骨折，必要的神經血管斷裂予以吻接，縫合肌肉與肌肉之間的間隙，使受區相對平整。將經過處理的皮膚保持一定的張力后原位縫合，按創面大小修剪予VSD覆蓋，生物透性粘貼薄膜封閉創面，引流管接負壓源，調整負壓至16.6～59.9 kPa[1]，術后7 d去除泡沫海綿材料。對皮膚缺損及部分壞死患者，Ⅱ期行植皮或局部轉移皮瓣修復術。

2 結果

臨床應用22例，15例全部成活，7例皮緣小部分壞死，經再次植皮創面全部成活。隨訪6個月～5年，皮膚成活質地好，色澤正常，上肢外形與功能改善滿意，痛、深觸覺正常存在。經功能康復訓練后，按中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評定[1]：優14例，良6例，可2例；優良率達90%。

典型病例：患者 男，22歲，因左上肢滾筒絞軋致左上肢疼痛、出血、活動受限2 h急診入院。查體：休克面容，血壓110/60mmHg，左上臂中段至腕上5cm前臂屈肌群、背側伸肌群及上臂肱二頭肌、肱橈肌外露，尺側屈腕肌部分斷裂，左上臂及左前臂皮膚大面積套脫傷，左手血運良好，手指伸、屈活動正常，手指感覺良好。術前X線片示：左肘關節未脫位，未見肱骨及尺、橈骨骨折。入院診斷：創傷性失血性休克，左上肢皮膚脫套傷，左尺側腕屈肌部分斷裂。急診在全麻下行左上臂及前臂清創、皮膚筋膜和脂肪組織用刀片打薄至全厚皮片，皮膚篩狀打孔。創面行VSD治療。術后一周打開泡沫海綿材料，見皮膚成活，前臂背側創面缺損Ⅱ期植皮，一周后成活，術后行左上肢關節活動。患者入院后兩周創面愈合出院，術后連續2年隨訪，左肘關節功能正常，前臂外形好，感覺達S4，上肢功能可，恢復良好（圖1-4）。

圖1 術前

圖2 行VSD治療

圖3，4 術后一年功能恢復情況

3 討論

我們利用脫套皮膚距皮膚蒂部約10 cm可不削薄，其余皮膚及其連同的筋膜和脂肪組織用刀片打薄至全厚皮片，皮膚篩狀間斷打孔將削薄皮膚加壓原位縫合后行VSD持續吸引一周。距皮膚蒂部10 cm左右可不削薄原因：保留了脫套傷皮膚蒂部及真皮下血管網，也就保全了皮瓣蒂部的血供，同時再植后皮瓣能從受區獲得一定血供，因而有一定成活率[2]。而傳統方法對大范圍皮膚脫套傷治療將其脫套的皮膚打薄后以全厚皮片進行原位回植，加壓包扎。一周后打開加壓包，檢查皮片成活情況，對皮膚壞死部分，換藥時剪除，待創面換藥新鮮后，予植皮；對有骨外露及肌腱外露時，仍然用肌瓣及局部轉移皮瓣修復。本組應用VSD后，感染創面也得到了良好的控制，減少了后續手術的創傷。即使Ⅰ期植皮不能完全成活，也可為Ⅱ期游離植皮或皮瓣移植提供良好的軟組織基床，保證了手術的成功率。

在原位皮膚回植后使用VSD的優點：⑴持續的負壓吸引能對皮下滲出液進行充分引流，使修薄皮膚與創面緊貼，提高了皮膚成活率，避免了因修薄皮膚下積液分層致皮膚壞死[3，4]。⑵相對的真空環境抑制了細菌的繁殖，大大減少了感染發生的概率。⑶VSD敷料下可產生正壓，能使受區肌肉及筋膜與皮膚良好地貼附于創面，提高植皮的成活率。⑷Ⅰ期對皮膚脫套傷進行成功的治療可以使患者縮短住院周期。既減輕患者的痛苦，也減輕了醫務人員的工作量，早期合理應用是一種有效、省時、省力的好方法。

注意事項及處置：⑴漏氣。當聽到創面周圍出現“絲絲”的漏氣聲，漏氣部位偏低伴有液體滲出時，應首先找出漏氣的準確部位，檢查吸引瓶及連接管的密閉性，如為半透膜漏氣即加用半透膜。⑵堵管。對于傷口損傷較重、分泌物較多者需加強觀察。檢查時可指壓敷料，當發現醫用泡沫變軟、膨脹或浮起，不見管型，個別創面有分泌物滲出，甚至有脹痛現象時，要及早檢查原因，查看各管道連接情況，有無出現松動或連接不緊密情況，查看管道內、泡沫敷料內有無血凝塊堵塞情況。如出現泡沫敷料內堵塞現象，可逆行緩慢注射生理鹽水浸泡，堵塞的引流物變軟后，重新接通負壓源再行吸引即可。當泡沫敷料遠端的管道堵塞時，可采用生理鹽水快速沖洗，將粘附在管壁上的滲出物沖出，使引流通暢，避免分沁物干燥結痂及血液凝固附著于管壁導致堵塞，還能及時清除壞死組織、分泌物及細菌，使創面達到零積聚，減少毒素吸收，加速創面愈合[5]。⑶打開VSD時間，如果負壓封閉引流裝置不堵塞，患者體溫也不高，5～7 d拆除VSD裝置，避免因引流不通暢發生皮下積液，皮膚因創面感染而壞死。⑷對皮膚局部缺損及部分壞死者，Ⅱ期待創面新鮮行植皮或骨、肌腱外露行皮瓣修復術。