改良微型臨床演練評(píng)估在腫瘤科護(hù)士專科培訓(xùn)中的應(yīng)用

楊菊英 柴春燕 廖麗萍 朱玲琴

（1南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院護(hù)理部 江蘇蘇州 215001）

（2南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院腫瘤中心 江蘇蘇州 215001）

（3南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院呼吸科 江蘇蘇州 215001）

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展和護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變，護(hù)理專業(yè)的職能、內(nèi)涵在廣度和深度上都有很大的延伸，現(xiàn)代護(hù)理專業(yè)的發(fā)展走專科化的發(fā)展道路已成為國(guó)際化的大趨勢(shì)[1]。隨著腫瘤發(fā)病率的逐年上升，對(duì)腫瘤專業(yè)護(hù)理人員的要求也越來越高，加強(qiáng)腫瘤專科護(hù)士的培訓(xùn)也顯得越來越重要[2]。微型臨床演練評(píng)估（Mini-CEX）是美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)（ABIM）發(fā)展并推薦的一套兼具教學(xué)與評(píng)量的測(cè)評(píng)工具，在國(guó)外用于住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師等的臨床技能評(píng)估[3]。我院2017年3月開始，對(duì)中文版Mini-CEX進(jìn)行改良，采用改良迷你臨床演練對(duì)即將進(jìn)入腫瘤科的68名護(hù)士進(jìn)行為期3個(gè)月的腫瘤科專科規(guī)范化培訓(xùn)，激發(fā)了學(xué)員的培訓(xùn)積極性，提高了培訓(xùn)效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

我院腫瘤診療中心共有床位300張，按照區(qū)域劃分為腫瘤一、二兩個(gè)區(qū)域，每個(gè)區(qū)有三個(gè)護(hù)理單元，按照工作場(chǎng)所分組：入腫瘤一區(qū)34名護(hù)士作為觀察組，入腫瘤二區(qū)34名護(hù)士作為對(duì)照組。兩組人員的性別、年齡、工作年限、文化程度等一般資料無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組護(hù)士均先集中培訓(xùn)共2周，內(nèi)容包括姑息護(hù)理定義與理念、腫瘤癥狀護(hù)理、疼痛評(píng)估與管理、腫瘤病人心理特點(diǎn)與護(hù)理、安寧療護(hù)、常用化療藥物、腫瘤病人人文關(guān)懷與、腫瘤病人健康教育等理論知識(shí)集中培訓(xùn)48學(xué)時(shí)，化療藥物外滲觀察與處理、腫瘤病人健康教育、腫瘤病人溝通、腫瘤病人疼痛評(píng)估、PICC維護(hù)、化療泵使用等護(hù)理技能模擬情景或工作坊培訓(xùn)32學(xué)時(shí)。培訓(xùn)地點(diǎn)為護(hù)理示教室及模擬病房。集中培訓(xùn)后進(jìn)行2周臨床實(shí)踐，對(duì)照組護(hù)士就理論知識(shí)自主復(fù)習(xí)及護(hù)理操作練習(xí)，一對(duì)一跟班臨床實(shí)踐。觀察組護(hù)士在此培訓(xùn)基礎(chǔ)上增加每周1～2次mini-CEX演練。分別于培訓(xùn)前、培訓(xùn)結(jié)束后3個(gè)月由護(hù)理部組織對(duì)兩組護(hù)士進(jìn)行腫瘤專科護(hù)理知識(shí)、腫瘤專科護(hù)理技能及臨床綜合能力考核。

1.2.1 制定改良微型臨床演練評(píng)估表

表1 改良微型臨床演練評(píng)量表

迷你臨床演練評(píng)量是用于評(píng)估住院醫(yī)生臨床技能的教學(xué)與考核工具，除評(píng)量操作技能外，還涉及組織效能、溝通技巧、人道專業(yè)等方面[4]。我院結(jié)合臨床護(hù)理實(shí)際情況，改良微型臨床演練評(píng)量表分八方面：（1）護(hù)理面談（包括自我介紹、護(hù)理接診。有效引導(dǎo)和獲取所需信息）；（2）專科體檢（臨床護(hù)理評(píng)估。依照病情，合理有效，避免病人不適）；（3）護(hù)理評(píng)判（包含觀察、評(píng)判、決策。適當(dāng)審慎處理病人不適）；（4）健康教育（指導(dǎo)處理患者問題。要求及時(shí)針對(duì)性健康指導(dǎo)）；（5）人文關(guān)懷（體現(xiàn)愛傷觀念、保護(hù)隱私。滿足病人對(duì)舒適、受尊重、保守秘密、渴望信息的需要）；（6）護(hù)理技能（動(dòng)手能力觀察，不追究細(xì)節(jié)）；（7）組織效能（體現(xiàn)優(yōu)先順序。過程流暢、歷練簡(jiǎn)潔）；（8）綜合評(píng)價(jià)。將原來量表3等級(jí)9分制評(píng)分結(jié)合百分制進(jìn)行賦分：1～3等級(jí)（相當(dāng)于60～70分）為未符合要求；4～6等級(jí)（相當(dāng)于75～85分）為達(dá)到要求；7～9等級(jí)（相當(dāng)于90～100分）為優(yōu)秀。

1.2.2 培訓(xùn)mini-CEX骨干老師：在一區(qū)挑選17名骨干老師進(jìn)行Mini-CEX的專項(xiàng)培訓(xùn)，通過2周專項(xiàng)培訓(xùn)讓他們掌握Mini-CEX的實(shí)施方法；掌握改良評(píng)量表的使用；老師進(jìn)行模擬演練培訓(xùn)后到病區(qū)現(xiàn)場(chǎng)預(yù)評(píng)量，17名老師對(duì)護(hù)士臨床實(shí)踐能力進(jìn)行各自評(píng)量，通過預(yù)評(píng)量使骨干老師掌握程度達(dá)到評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一性。

1.2.3 34名學(xué)員跟班骨干老師進(jìn)行臨床實(shí)踐，骨干老師每周對(duì)護(hù)士進(jìn)行Mini-CEX臨床演練，使用我院改良微型演練評(píng)量表進(jìn)行評(píng)估1～2次。

1.2.4 考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）腫瘤專科護(hù)理理論：采用護(hù)理助手APP在線考核的方法，試卷由腫瘤科專科護(hù)士設(shè)計(jì)，內(nèi)容為集中培訓(xùn)過的理論知識(shí)，滿分100分。（2）腫瘤專科護(hù)理技能：化療泵使用、PICC維護(hù)、化療藥物外滲處理等，按照我院腫瘤專科護(hù)理操作考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)實(shí)景考核，滿分100分。（3）臨床實(shí)踐能力：使用我院臨床護(hù)士實(shí)踐能力考核評(píng)價(jià)表，對(duì)其分管的病人臨床現(xiàn)場(chǎng)考核，滿分100分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

培訓(xùn)前兩組人員的腫瘤專科護(hù)理理論、腫瘤專科護(hù)理技能、臨床綜合能力考核得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。培訓(xùn)后，觀察組人員的腫瘤專科護(hù)理技能、臨床綜合能力得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但觀察組人員的腫瘤專科護(hù)理理論得分與對(duì)照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

3.討論

3.1 改良Mini-CEX，能提高腫瘤專科護(hù)士培訓(xùn)效果

本研究顯示，觀察組培訓(xùn)結(jié)束腫瘤專科護(hù)理技能得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)（P＜0.05）。分析原因：觀察組經(jīng)過集中專科化培訓(xùn)之后，由經(jīng)培訓(xùn)后的骨干老師每周進(jìn)行Mini-CEX演練，并進(jìn)行“三明治”式反饋。反饋肯定護(hù)士演練中的優(yōu)點(diǎn)，予以激勵(lì)；再指出這此次評(píng)量中的缺點(diǎn)，提出改進(jìn)建議，明確以后學(xué)習(xí)和改進(jìn)的方向，這種培訓(xùn)及反饋方式與傳統(tǒng)培訓(xùn)考核方法相比更具人性化，護(hù)士印象深刻，容易在比較輕松的氛圍下接受，減輕了應(yīng)考迎檢心理焦慮，教學(xué)效果好。對(duì)照組則是自主進(jìn)行復(fù)習(xí)與練習(xí)，雖然自主學(xué)習(xí)符合成人學(xué)習(xí)需求，時(shí)間內(nèi)容可以自主把控，但對(duì)于存在的問題沒有老師及時(shí)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行指導(dǎo)，容易忽視問題，不利于改進(jìn)與提高。

3.2 改良Mini-CEX，有助于提高腫瘤科護(hù)士臨床實(shí)踐綜合能力

Mini-CEX是以分管的腫瘤病人為病例對(duì)象的在真實(shí)情景中真實(shí)體驗(yàn)活動(dòng)，演練中護(hù)士使用自己的基礎(chǔ)理論知識(shí)和掌握的臨床護(hù)理技能對(duì)臨床中現(xiàn)實(shí)的病人問題進(jìn)行處理，促進(jìn)新入科護(hù)士的臨床思維及判斷力的培養(yǎng)，在實(shí)際工作中積極觀察，從而提高護(hù)士的臨床處理能力增加自行心，提高心理素質(zhì)[5]。目前已有學(xué)者將Mini—CEX應(yīng)用于護(hù)理臨床實(shí)習(xí)評(píng)價(jià)模式的構(gòu)建和護(hù)理崗位培訓(xùn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的構(gòu)建[6]。

3.3 改良mini—CEX在腫瘤科護(hù)士專科培訓(xùn)中的應(yīng)用前景

隨著人們自我保護(hù)意識(shí)增強(qiáng)以及對(duì)身體健康的強(qiáng)烈愿望，對(duì)腫瘤科護(hù)士服務(wù)提出了更高的標(biāo)準(zhǔn)與要求[7]。因腫瘤科護(hù)士的專業(yè)實(shí)踐能力涉及內(nèi)容廣，對(duì)腫瘤科護(hù)士崗位的要求越來越高，又因惡性腫瘤與普通疾病的不同，新入科護(hù)士普遍存在壓力，為探索腫瘤科新入科護(hù)士的培訓(xùn)工作，我院嘗試改良Mini-CEX演練對(duì)新入腫瘤科護(hù)士進(jìn)行專科培訓(xùn)，將傳統(tǒng)護(hù)理考核模式中缺乏的人文、溝通、系統(tǒng)分析、整合等素質(zhì)能力與現(xiàn)場(chǎng)實(shí)踐考核相結(jié)合，注重溝通技巧。能夠合理有效評(píng)價(jià)受試護(hù)士的臨床綜合能力，增加培訓(xùn)的科學(xué)性和成效性，激發(fā)新護(hù)士的學(xué)習(xí)興趣，提高臨床實(shí)踐工作能力[8]。

表2 兩組專科理論、專科技能、臨床綜合能力成績(jī)比較（分，±s）

表2 兩組專科理論、專科技能、臨床綜合能力成績(jī)比較（分，±s）

組別 n 專科護(hù)理理論 專科護(hù)理技能 臨床綜合能力培訓(xùn)前 培訓(xùn)后2個(gè)月 培訓(xùn)前 培訓(xùn)后2個(gè)月 培訓(xùn)前 培訓(xùn)后2個(gè)月觀察組 34 79.32±7.95 87.76±6.85 88.32±5.50 92.35±5.07 81.56±6.20 89.41±6.34對(duì)照組 34 81.11±6.84 84.56±7.76 87.62±3.72 89.09±3.84 83.89±5.36 83.15±6.28 t 0.998 1.806 1.060 2.994 1.652 4.093 P 0.322 0.075 0.293 0.004 0.103 0.000

3.4 改良Mini～CEX的不足之處

如上所述，迷你臨床演練評(píng)量屬于一個(gè)方便及具有一定彈性的測(cè)評(píng)工具，在臨床應(yīng)用中考核方式簡(jiǎn)單便于操作，考核內(nèi)容全面，能夠顯著提高培訓(xùn)及考核全面性，實(shí)現(xiàn)教學(xué)及評(píng)量的綜合作用，不管是在新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)中，還是在護(hù)士考核過程中，均具有重要應(yīng)用價(jià)值[9]。但Mini～CEX演練評(píng)估存在一定的主觀性，要求帶教老師客觀公正來評(píng)量每一次演練每一個(gè)個(gè)體，對(duì)老師的要求更高，需要進(jìn)一步探討。本研究顯示，兩組護(hù)士培訓(xùn)后腫瘤專科護(hù)理理論得分均有提高，但差別無顯著意義（P＞0.05），提示我們，微型臨床演練評(píng)估可能更適合與進(jìn)行臨床實(shí)踐操作性技能的培訓(xùn)，如溝通技能、專科操作技能的培訓(xùn)。

我院改良迷你臨床演練量表并使用于腫瘤科新入科護(hù)士的專科化培訓(xùn)，老師在現(xiàn)場(chǎng)真實(shí)情景中觀察護(hù)士的工作，減少了護(hù)士迎檢的壓力，能真實(shí)地評(píng)估護(hù)士的臨床綜合能力，有利于全面考評(píng)在不同情境下腫瘤專科護(hù)士臨床護(hù)理綜合能力能力，適用于腫瘤科護(hù)士專科化培訓(xùn)。