下頜骨升支骨折手術入路改良31例治療體會

甘雪冬 劉宏偉 高翔

【摘 要】目的：探討下頜骨升支骨折改良手術入路后的體會及手術技巧。方法：對2014年01月至2017年09月我科為31例下頜骨升支骨折患者應用改良耳垂下切口穿嚼肌手術入路切開復位微型鈦板堅強內固定術進行治療的臨床資料進行回顧性分析，評價其手術療效。結果：本組31例患者應用該改良手術入路治療后均獲得滿意效果，切口均I期愈合，下頜功能恢復正常，咬合關系恢復良好，無面神經損傷的表現，張閉口功能恢復正常，經頜骨三維CT術后檢查發現骨折斷端復位對位情況良好。結論：在治療下頜骨升支骨折時應用該改良耳垂下切口穿嚼肌手術入路進行下頜骨升支骨折切開復位、微型鈦板堅強內固定術具有切口隱蔽、骨折斷端暴露充分、復位準確、固定可靠、手術效果明顯等優點，該手術入路是下頜骨升支骨折手術治療手術入路的最佳選擇方案。

【關鍵詞】改良耳垂下切口；下頜骨升支骨折；堅強內固定

【中圖分類號】R683 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2018）08--01

下頜骨是頜面部位置突出、體積最大的骨骼，在受到外力打擊時易發生骨折，下頜骨升支骨折亦經常遇到，下頜骨是頜面部唯一能動的骨骼，其參與了顳下頜關節的構成，在受傷后可明顯影響患者的張閉口及咀嚼功能。下頜骨升支外側被面神經、腮腺、嚼肌等組織所覆蓋，常規頜下區手術入路的術區暴露差、內固定時操作困難，難以進行精確復位固定，手術治療效果較差。因此，我科自2014年后對下頜骨升支骨折患者采用改良耳垂下切口穿嚼肌手術入路進行手術治療，在直視下為患者進行了堅強內固定術，以解決術區視野困難的問題。現對我科為31例下頜骨升支骨折患者應用改良耳垂下切口穿嚼肌手術入路進行手術治療的情況報道如下。

1 臨床資料和方法

1.1 一般資料 本組31例患者為我科2014年01月至2017年09月收治的下頜骨升支骨折患者，其中男性患者23例，女性患者8例。其骨折類型為：髁突頸骨折4例，乙狀切跡骨折12例，升支部骨折6例，下頜骨角區骨折9例。年齡16歲至61歲，平均年齡為31.4歲。根據患者均有外傷史、臨床表現和三維CT檢查結果對其病情進行明確診斷，應用改良耳垂下切口穿嚼肌手術入路對其進行微型鈦板堅強內固定術手術治療。

1.2 手術方法 常規消毒鋪巾，在操作過程中需要將口角、下唇、耳廓等暴露在手術視野內，通過這些標志可以考慮手術入路的選擇。手術切口設計為耳垂下約1.0Cm處，向下沿下頜骨升支后緣至下頜角下緣的縱向切口，可根據骨折的具體部位適當向上或者向下調整切口。術中所有患者均采用經鼻腔插管復合全麻。沿切口線切開皮膚及皮下組織，仿腮腺手術向前方翻起腮腺嚼肌筋膜瓣，顯露嚼肌和腮腺組織，在耳垂—口角連線中點下方、腮腺組織下緣處的嚼肌組織表面用一止血鉗垂直插入嚼肌組織直達下頜骨升支外側面骨質處，形成一洞型入口，鈍性分離切斷入口周邊的嚼肌組織，逐步擴大切口視野，充分暴露下頜骨升支骨折骨面，切開骨折線附近的骨膜，沿骨折線兩側剝離骨膜，充分顯露骨折斷端，然后在直視下行微型鈦板堅強內固定術。

2 結果

本組31例患者的手術切口均為I期愈合，下頜功能恢復正常，上下牙咬合關系恢復良好，無面神經損傷的表現，張閉口功能恢復正常，術后經頜骨三維CT檢查發現其各骨折斷端對位對線情況良好，所用微型鈦板及鈦釘無松動及斷裂現象。咀嚼力和受傷前無明顯減弱，手術切口的疤痕不明顯，手術效果令人滿意。

3 討論

由于下頜骨的位置特點，在發生意外時極易發生骨折，下頜骨升支骨折亦較為常見，由于面神經、腮腺、嚼肌、翼內外肌等組織的影響，常規使用頜間固定、頜間牽引、頜下切口、耳前切口治療下頜骨升支骨折效果均不理想，存在視野不充分、操作困難、不能精準復位、下頜功能恢復不佳、面神經功能損傷等問題。針對這一情況，我科在長期的臨床工作中靈活應用這一術式，很好地解決了這一問題。其優點如下：（1）手術視野明顯改善，應用這一改良手術入路可以充分暴露骨折面，可以在直視下進行精準復位固定，改善了操作難度，提高了術后效果。（2）擴大了手術范圍。常規的頜下切口對下頜角暴露較好，耳前切口對髁突頸暴露較好，但這兩種切口入路對下頜骨升支中上部及乙狀切跡的暴露較差，讓該類骨折的治療操作比較困難，而應用改良耳垂下切口穿嚼肌手術入路可以很好地解決這類骨折情況，并且根據不同的骨折部位可以靈活向上或者向下調整切口來解決整個下頜骨升支部位的骨折情況，效果明顯。（3）對面神經的損傷得到明顯改觀。無論是頜下切口還是耳前切口都容易造成面神經的損傷，而該術式操作大多在嚼肌范圍內進行，對面神經的損傷可以降到最小。本組31例患者術后均無面神經損傷情況出現。（4）術后無論是上下牙咬合關系的恢復還是下頜張閉口功能的恢復均較為理想，術后效果明顯。下頜骨升支骨折由于咀嚼肌群的影響，應用頜間固定、頜間牽引術后上下牙咬合關系的恢復及下頜張閉口功能的恢復均不太理想，而頜下切口及耳前切口由于術區暴露不夠全面、操作困難等都容易造成復位不夠精準、微型鈦板固定不到位等問題，同樣會出現術后上下牙咬合關系的恢復及下頜張閉口功能的恢復不夠理想的情況。（5）對咀嚼力的影響。由于該式操作基本上在嚼肌范圍內進行，只要術后對嚼肌進行準確的復位對位縫合處理，術后咀嚼力的恢復和受傷前無明顯減弱。本組31例患者術后均無咀嚼力較受傷前明顯減弱的情況出現。在應用該改良手術入路時要注意以下幾點：（1）在翻起腮腺嚼肌筋膜瓣時不能損傷腮腺組織，以免術后出現涎瘺。（2）要根據骨折的具體部位選擇進入嚼肌的部位，準確到達骨折處，分離嚼肌時要注意避免損傷到面神經及腮腺導管，避免術后出現面神經損傷及涎瘺問題。（3）術中要根據骨折的具體情況選配合適的微型鈦板及鈦釘，并塑形彎曲度使之與骨面密切貼合。（4）對術中切斷的嚼肌組織要精準對位及牢靠縫合，防止患者術后出現嚼肌功能恢復不佳情況。（5）術后盡早為患者進行張閉口功能恢復鍛煉，謹防出現關節強直。綜上所述，在治療下頜骨升支骨折方面，改良耳垂下切口穿嚼肌手術入路切開復位微型鈦板堅強內固定術具有切口隱蔽、骨折斷端暴露充分、復位準確、固定可靠、手術效果明顯等優點，值得在臨床上推廣應用。

參考文獻

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