枸櫞酸抗凝CRRT治療顱腦損傷病人合并高鈉血癥的臨床療效觀察

董九龍

【摘 要】目的：探索應用枸櫞酸抗凝CRRT治療顱腦損傷病人合并高鈉血癥的效果及預后。方法：105例顱腦損傷病人術后合并高鈉血癥隨機分為兩組，分別采用常規內科治療方法（n=42）和枸櫞酸抗凝CRRT法治療（n=43），結果：兩組患者血清鈉離子濃度較治療前均有下降，但枸櫞酸抗凝CRRT組患者生存率及預后較對照組有明顯改善。結論：枸櫞酸抗凝CRRT可安全有效糾正顱腦損傷病人術后合并高鈉血癥電解質紊亂，并能改善患者預后。

【關鍵詞】枸櫞酸抗凝；CRRT；顱腦損傷；高鈉血癥；療效

【中圖分類號】R473.25 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2018）08--01

電解質紊亂尤其高鈉血癥是顱腦損傷病人術后常見臨床并發癥之一，臨床處理不及時或處理不當很易加重病情，甚至引起患者死亡。本臨床研究旨在探討顱腦損傷病人術后合并高鈉血癥患者，應用枸櫞酸抗凝CRRT治療后對患者病死率的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院2008～2017年顱腦損傷病人術后合并高鈉血癥患者105例，全部為外傷導致顱內出血，其中男70例，女35例。平均血鈉濃度約160mmol/L。將上述病例按隨機數字表隨機分為兩組，其中一組采用傳統內科保守方法治療（n=52，另一組采用枸櫞酸抗凝CRRT法治療（n=53）。分組前均給予補充水分和低張液利尿、降顱壓、預防感染等處理，病情無改善，分組后分別給予內科保守治療及枸櫞酸抗凝CRRT。

1.2 枸櫞酸抗凝 CRRT方法

采用AR-ROW公司的AJ-23122-F行深靜脈置管，均采用持續靜脈-靜脈血液濾過（Continuous Venous-Venous Hemofiltration，CVVH）治療。濾器為GAMBRO公司的FH66D，血泵為GAMBRO公司BP10-1A 單泵，由于腦外傷和腦出血患者使用肝素均有禁忌，采用枸櫞酸抗凝后置換法行CVVH。置換液基本配方采用南京軍區總醫院配方，根據病人的具體情況酌情調整電解質比例，特別是[Na+]濃度。根據不同情況，置換液速度為3～4L/h，血泵轉速為90～100mL/min。控制血鈉下降速度<2mmol·L-1·h -1。

1.3 內科治療方法 限制各種形式鈉鹽的攝入，輸入等滲糖水，減緩利尿劑的使用；清水鼻飼治療；直到血鈉回復正常為止（<150mmol/L）。

1.4 監測指標 所有患者均心電監護，每15min監測1次血壓，持續監測心率、呼吸、CVP等生命體征，同時觀瞳孔、意識變化。枸櫞酸抗凝CRRT治療中每1h查血液及置換液電解質，根據血鈉濃度變化，調整置換液鈉濃度。

1.5 統計學方法

數據以表示，兩組間療效比較用檢驗，以P<0.05為差異有顯著性。

2 結果

保守治療組52例，16例治愈，占30.7%，13例好轉，占25%，23例死亡，占51.44%。枸櫞酸抗凝CRRT治療組53例患者均持續治療1～3d，其中28例治愈，占52.8%，17例好轉占32%，8例死亡占15%。枸櫞酸抗凝CRRT治療組與內科保守治療組比較，死亡率、好轉率均有顯著差異（P<0.05）。

3 討論

水與電解質平衡紊亂是嚴重顱腦損傷后的常見并發癥，血鈉濃度的異常尤為常見，并常常影響傷員的預后，尤以高鈉血癥的預后最差，病死率可達42%～75%。ICU中腦損傷病人由于病情危重，常常由于禁食、使用機械通氣、大劑量的脫水劑等，高鈉血癥較為常見，其發生率要高于神經內外科病房[1～3]。

目前ICU內高鈉血癥的治療還很不成熟，在治療中應該根據具體情況選擇更合理的治療方法。早期一旦發現高血鈉，應立即停用一切含鈉液體，改輸注低滲液體。小腦及腦干嚴重病變水腫間接影響而產生高鈉血癥。ACTH分泌亢進：顱內疾病急性起病時，在應激狀態下，ACTH分泌猛增10～20倍，醛固酮分泌增加，滯鈉作用增強，引起血鈉增加。有學者認為腦出血時交感神經的興奮性增，交感神經末梢釋放過多的去甲腎上腺素，使抗利尿激素釋放減少腎臟排水增加，鈉排出減少而水排出增多，最終產生高鈉血癥。高鈉血癥患者血液粘稠度增加，易形成血栓導致腦梗死，大幅度的血鈉變化易引起腦組織脫髓鞘病變。高鈉血癥治療過程中最主要的并發癥是腦水腫，在糾正高鈉血癥的過程中水分迅速進入細胞內，而溶質的平衡尚需數小時數天才能建立。糾正高鈉血癥時注意保護這一機制很重要，出現高鈉血癥必須糾正，但不能操之過急。枸櫞酸抗凝CRRT治療時能夠保持酸堿平衡、離子穩定，細胞內外和血管內外的滲透壓穩定，這是維持細胞膜活動基本的條件。枸櫞酸抗凝CRRT可通過有計劃的改變置換液中的離子濃度來平穩而緩慢的糾正電解質平衡紊亂，避免腦水腫臨床治療這類問題帶來了希望。顱腦外傷患者普通肝素抗凝CRRT治療極易再次腦出血，無肝素抗凝維持時間較短，難以到達治療效果，故采用枸櫞酸抗凝CRRT治療，避免腦出血，而且達治療效果，同時除了能糾正電解質紊亂外，還可以清除許多導致危重疾病發生、發展的炎性介質和毒性物質等中、大分子溶質，截斷炎癥介質的瀑布效應，如TNF-2α、IL-21、IL-26、I-L28、PAF，減輕這些炎癥因子對臟器的損害[4-7]。

本研究對兩組腦出血合并高鈉血癥患者分別采用內科保守治療及枸櫞酸抗凝CRRT糾正其電解質平衡紊亂，結果發現，在顱腦損傷病人術后合并高鈉血癥患者中采用枸櫞酸抗凝CRRT法治療取得明顯效果，而傳統內科保守方法治療效果并不理想，這提示枸櫞酸抗凝CRRT是治療顱腦損傷病人術后合并高鈉血癥的有效手段，可使患者受益。

參考文獻

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