天津地區冠心病患者氯吡格雷代謝相關CYP2C19基因多態性分布及臨床意義

陳煥新，林文華，侯海濤，楊 沁，何國偉

(中國醫學科學院/北京協和醫學院泰達國際心血管病醫院 天津300457)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病，CAD)是臨床常見的危急重癥，2011年世界衛生組織的報告顯示，我國冠心病死亡人數已列世界第二位。近些年，我國冠心病患者的發病率和死亡率呈現逐年上升的趨勢[1]。冠心病的治療方式主要有藥物治療，介入性治療和外科手術治療。目前應用最廣泛的是經皮冠狀動脈介入治療(PCI)，PCI術后服用阿司匹林和氯吡格雷雙聯抗血小板，防止支架內血栓的形成，是常規治療方案。

氯吡格雷是一種 ADP誘導的血小板聚集抑制劑，目前在臨床上廣泛使用。作為前體藥物，氯吡格雷經腸道吸收，約 15%在肝臟中被 CYP450酶系代謝為活性產物，進一步抑制 ADP受體，干擾血小板的活化，從而發揮抗血小板聚集的作用，其中CYP2C19是催化氯吡格雷代謝的關鍵酶[2]，見圖 1。但是臨床研究發現，部分患者服用常規劑量氯吡格雷后會發生血栓性心血管不良事件，這種現象被稱為氯吡格雷抵抗[3]。據統計，亞洲人群中氯吡格雷抵抗的發生率高達20%～65%[4]。

圖1 氯吡格雷在人體內的代謝途徑Fig.1 The metabolic pathway of clopidogrel in human

發生氯吡格雷抵抗的因素很多，包括臨床因素，如患者依從性，藥物相互作用等；細胞因素，如血小板更新速度、ADP暴露等；個體因素，如患者自身體質、吸煙及其他疾病等；遺傳因素，藥物代謝相關基因多態性等。其中 CYP2C19基因多態性是發生氯吡格雷抵抗最主要的原因，不同患者由于攜帶CYP2C19基因型不同，藥物的抗血小板作用存在明顯的個體差異[5]。

本研究將對天津地區冠心病患者CYP2C19基因多態性進行統計分析，以期對氯吡格雷用藥基因的檢測提供臨床依據，為開展個性化治療打下基礎。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選取泰達國際心血管病醫院 2017年 3月至2018年4月進行氯吡格雷用藥基因檢測的冠心病患者322例。患者年齡34～90歲，其中男性220人，平均年齡62.3±10.4歲；女性102人，平均年齡65.2±9.3歲。295人行經皮冠脈介入術。靜脈采集患者EDTA抗凝血2mL，備用。

1.2 研究方法

1.2.1 儀器與試劑

血液基因組 DNA提取試劑盒(北京天根生化科技有限公司)，人類 CYP2C19基因檢測試劑盒(武漢友之友醫療科技股份有限公司)，NanoDro One超微量紫外分光光度計(賽默飛世爾科技中國有限公司)，Stratagene Mx3000P實時熒光定量PCR分析儀(安捷倫科技中國有限公司)，全部操作嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.2.2 CYP2C19基因型與氯吡格雷代謝類型

CYP2C19基因多態性根據發現先后順序分別命名為*2、*3、*4等，沒有突變即野生型為*1，攜帶突變可分為兩類:一類使 CYP2C19酶活性降低，藥物代謝速度減慢，血小板抑制作用減弱，易產生氯吡格雷抵抗，如*2、*3、*4、*6型等；另一類是增強CYP2C19酶活性，加快代謝速度，血小板抑制作用增強，與出血風險增加有關，目前僅發現*17型。中國人群中較常見的等位基因是*2型、*3型和*17型[6]。表1展示了不同基因型與氯吡格雷代謝類型的對應關系。

表1 CYP2C19基因型與氯吡格雷代謝類型及用藥建議Tab.1 Relationship between CYP2C19 genotypes &clopidogrel metabolic types and drug suggestion

1.2.3 數據統計分析

所有數據采用SPSS 23.0軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差(x±s)表示，計數資料用百分率表示，組間比較采用卡方檢驗，P值小于 0.05具有統計學意義。

2 結果

對322例患者CYP2C19基因進行檢測，基因型分布依次為*1/*1(44.7%)、*1/*2(38.1%)、*2/*2(10.3%)、*1/*3(6.6%)、*2/*3(2.6%)、*2/*17(1%)、*3/*3(0.3%)，見表2；按照代謝類型統計，超快代謝型 9例(3.0%)，快代謝型 135例(41.9%)，中間代謝型 138例(42.9%)，慢代謝型 40例(13.2%)；其中超快代謝型占比 3.0%，可能與出血風險增加有關；慢代謝型占比 13.2%，如服用常規劑量氯吡格雷，發生心血管事件尤其是支架內血栓的風險增加。不同性別間 CYP2C19基因型的分布有統計學差異(χ2＝15.26，P＝0.033)。

表2 CYP2C19基因型在不同性別中的分布[n(%)]Tab.2 Distribution of cyp2c19 genotypes in different genders [n(%)]

氯吡格雷超快代謝型和快代謝型患者，根據說明書，使用常規劑量 75mg/d，但超快代謝型患者在服用氯吡格雷時應密切注意出血風險；中間代謝型患者，如無禁忌癥，可改用噻氯匹定、普拉格雷或替格瑞洛等其他抗血小板藥物，或 PCI術后 1周至 1月內使用雙倍劑量(150mg/d)，之后改為常規劑量；慢代謝患者，如無禁忌癥，直接改用其他抗血小板藥物或更改治療方案[7]，見表1。

3 討論

2010年美國 FDA在氯吡格雷處方信息上附加“黑格標簽”，提示急性冠狀動脈綜合征(ACS)和接受PCI治療的慢代謝型患者，氯吡格雷抵抗的風險較正常代謝型患者上升，CYP2C19基因型檢測結果可作為醫生調整治療策略的參考標準[8]。

2011年歐洲心臟病學會(ESC)和美國心臟病學會(ACC)兩大頂級心臟病學會更新臨床應用指南，在抗血小板治療方面均加入了基因診斷項目，并歸為Ⅱb類指導建議[9]。

2012年美國心臟病學會基金會(ACCF)和美國心臟協會(AHA)聯合發布 ACS 指南，建議服用抗血小板藥物患者有針對性地進行 CYP2C19基因檢查，尤其是對于已使用氯吡格雷仍再發急性冠狀動脈事件的患者[10]。

2015年我國衛生計生委醫政醫管局印發了《藥物代謝酶和藥物作用靶點基因檢測技術指南(試行)》的通知，建議增加 PM 基因型(慢代謝)個體氯吡格需的劑量，或選用其他不經 CYP2C19代謝的抗血小板藥物如替格瑞洛等[11]。

截至 2017年 5月，中國醫學科學院阜外醫院已經對來自全國各地的 20000例患者 CYP2C19基因型進行了檢測，發現中國冠心病人群中突變比例占60%左右，CYP2C19*2和*3的等位基因頻率分別為31.18%和 5.18%，遠高于歐洲人(14.81%和0.02%)和非洲人(18.09%和 0.05%)[12]。本文研究結果也表明，CYP2C19基因多態性在人群中普遍存在，可見基因檢測對個性化治療和精準診斷的重要性。

本研究分析了天津地區冠心病患者特別是 PCI術后患者 CYP2C19基因多態性分布，該檢測結果為提供個性化治療打下科學基礎。除氯吡格雷外，大約10%的臨床藥物由 CYP2C19催化代謝[13]。隨著藥物基因組學發展，醫生和患者對精準醫學的認識，相信基因檢測技術和個性化治療會越來越多的應用于臨床。