現代康復醫療中建立“康復臨床路徑”的討論

李穎冬

【摘 要】臨床路徑（CP）的建立是現代醫院質量管理的一種手段，對于疾病治療建立臨床路徑是醫院內部多學科合作的結果，而對于康復醫學這門在我國尚處于發展階段的學科來講，建立康復醫學科的專科康復常見疾病的CP也應是必不可少的，保障康復醫療質量不但需要強有力的科室管理制度做保障，更重要的是需要有一套完善的臨床操作規范做后盾，尤其對于康復醫學病區或中心的治療質量管理CP的制訂就顯得更為重要了，結合美國JCI認證的要求和我們的經驗，以及康復醫學治療所具有的多專業合作特點，我們就這方面的工作做一些介紹。

【關鍵詞】現代康復醫療；建立“康復臨床路徑”；討論

臨床路徑是指針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，是一個有關臨床治療的綜合模式，以循證醫學證據和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法，最終起到規范醫療行為，減少變異，降低成本，提高質量的作用。相對于指南來說，其內容更簡潔，易讀、適用于多學科多部門具體操作，是針對特定疾病的診療流程、注重治療過程中各專科間的協同性、注重治療的結果、注重時間性。本文主要分析康復醫療中實行臨床路徑管理的緊迫性，并對其可行性進行探討。

一、對現代康復醫療的基本內容進行探討

（一）現代康復醫療中建立“康復臨床路徑”的必要性

臨床路徑始于上世紀80年代的美國，1985年美國新英格蘭醫療中心最先實施了臨床路徑，患者須按病種先支付一定醫療費，這種改革比傳統的先看病后付賬的方式，有效控制了醫療費用，提高了衛生資源利用率，美國醫學界開始重視臨床路徑。針對我國醫療費用不斷增加，利用效率偏低，甚至浪費的局面，2009年衛生部組織制定了《臨床路徑管理指導原則（試行）》，以期提高醫療費用利用率。康復醫學在國內還是一個新興學科。康復醫學的各種教材和專著越來越多，對各種專科疾病的康復基礎理論、康復評定方法、康復治療方法，康復目標的制定均有較為科學的講解。康復治療實踐中發現，以功能康復目標任務為導向的康復治療成為隨波逐流，放任自流的無目的情況時有發生。

（二）現代康復醫療的發展現狀

當今康復醫學在世界各國向著多級化趨勢發展。美國康復醫學處在現代康復醫學的領先地位，理論研究和應用技術研究均較成熟，有一套完整的康復醫療結構體系。加拿大、澳大利亞康復醫學發展緊隨美國之后。歐洲康復醫學則朝著一體化方向發展，歐洲醫學會聯盟是歐洲具有代表性的康復醫學期刊。歐洲康復醫學在學術上提倡康復醫學與臨床緊密結合，因而被稱為“臨床康復”，正在成為歐洲康復醫學發展的主流。亞洲康復醫學發展，富含東方醫學色彩。我國中西結合康復醫學有很大潛力和發展空間。WHO將醫學劃分為保健醫學、預防醫學、臨床醫學、康復醫學（又稱第四醫學）。現代康復醫學是研究傷殘病后造成的機體功能障礙，進行康復評估、康復訓練、康復治療，以達到改善或重建患者身、心、社會功能為目的一門科學，是現代康復醫學最根本理念。

（三）現代康復醫療中存在的問題與阻礙

目前的現代康復醫療治療中存在著許多不規范的操作同時也經常出現一些臨床路徑中的變異，醫生和治療師往往都覺得自己的環節沒有錯誤。大多都是由于以下原因導致，如對疾病病理基礎、對疾病發展的階段性、對腦損傷后大腦的可塑性和大腦皮質功能重組能力、對脊髓損傷后發生的脊髓繼發性損傷囚、對神經發育中運動控制模式形成時間及個體差異、患者的心理狀態和主動參與康復的積極性不同、治療師在康復治療中發揮主觀能動性方面出現個體差異、缺乏運動疲勞耐受試驗、康復護理實施與患者內在需求的差異認識不足等等。因此需要一個更加系統規范化的康復醫療模式來解決目前的問題，這就是實行康復臨床路徑管理的緊迫性所在。同時一些小問題比如康復醫療人材匱乏，康復人員專業化培訓滯后，康復治療專門人才供不應求、康復設施落后、康復醫學發展不平衡以及康復醫療服務體系不完善、不規范等都嚴重阻礙了現代康復醫療的發展。

二、現代康復醫療中建立“康復臨床路徑”的具體問題及解決措施

（一）康復醫療行業缺乏人才支持因此引進高級人才

康復人員專業化培訓滯后人才匱乏是康復治療滯后的重要原因，從而導致康復臨床路徑的建設發展也停滯不前。現代康復醫學發展十分迅速，與此形成鮮明對照的是，康復治療專門人才供不應求。目前的康復人才隊伍主要來源于對原來的理療和臨床醫師進行培訓，積極培養人才乃是發展這門新興學科的關鍵，沒有從事此項專業的各種人才，即使有了一些康復醫療機構，也將是有名無實難以鞏固。康復醫學教育的實施，宜采取醫學院校設置康復醫學課程或專業與舉辦在職醫務人員短期培訓相結合、普及與提高相結合的原則，多層次、多渠道、多形式辦學，同時加強在職醫務人員的培訓、加強國內外康復醫學學術交流等。當今，科學技術飛速發展，康復醫學的新技術、新方法和新器械不斷涌現；在實踐中，一些新的康復醫學學術觀點也將應運而生。

（二）引進先進設施與技術改善康復設施落后的現狀

我國現代康復醫療已成為臨床醫學的重要組成部分之一。由于諸多因素的限制，目前，我國接受康復的以慢性病患者和殘疾者居多，這些人群因為經濟原因或者缺乏耐心和信心，又不能長期堅持。因此多數醫院經營管理者不看好這一慢速盈利項目，使得許多康復科的設施落后。另一方面，許多康復機構的前身是小型醫院或療養院，本身就存在基礎設施差、落后等現象。所以，衛生行政部門和醫療衛生工作者和全社會的人必須高度重視康復的作用，加大宣教力度，使全社會重視起康復的作用。我國興起康復后省市、地區陸續興辦了一些康復機構。對不達標的康復機構要限期整改，對具備基本條件、主要提供康復服務的要積極扶持，加大投入，使其能夠盡快與醫療衛生事業發展和人民健康需要相適應，走現代化和國際化的道路進行規范化建設。

（三）康復醫療服務體系不完善

醫保在康復治療費用支付上限制康復醫療服務體系作為整個醫療服務體系的重要組成部分，應該充分發揮其作用，落實急、慢病分治，分級醫療和雙向轉診，提高醫療資源整體利用效率與效益。加強各職能部門合作，完善康復醫療服務體系康復醫療體系建設涉及衛生、人事、醫保、教育、殘聯、民政等多個部門，衛生部門要爭取各職能部門的支持，從專項經費投入；康復專業人材的教育、職稱、人事配備；康復分級醫療、雙向轉診制度；醫保支付項目、比例等等方面，共同出臺有利于康復醫療發展的政策措施，完善康復醫療服務體系。

三、結語

康復階段實施臨床路徑時，需遵循縮短患者住院時間，降低醫療成本以及住院費用等共同目的，而康復的目的是為了恢復機體最佳功能，融入家庭和社會，康復臨床路徑的制訂和開展也應該是漸進式的。從比較容易制定康復臨床路徑的疾病開始，如腦卒中，脊髓損傷，人工關節置換等，逐步擴展。相信，康復醫療采用康復臨床路徑后，可以達到規范康復醫療行為，降低成本，提高康復醫療質量，增強疾病康復預后的可評估性。總之經過研究得出，康復臨床路徑的實施有利于節約醫療費用，提高醫療服務質量，但是在實施過程中存在的一些問題也應不斷完善改進，使康復臨床路徑的實施更全面。

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