RCA在心內(nèi)科服用安眠藥者跌倒或墜床事件中的應用

張飛娟，黃饒英，陳毅文

(1.廈門市第二醫(yī)院心內(nèi)科，福建 廈門 351021；2.廈門市第二醫(yī)院護理部，福建 廈門 351021)

患者住院期間發(fā)生跌倒或墜床是患者的護理不良事件之一，屬于國際醫(yī)學界共同關注的問題，跌倒或墜床可導致患者機體損傷、功能衰竭、影響疾病恢復的重要危險因素，嚴重者可危及患者的生命安全[1]。根本原因分析法(root cause analysis，RCA)作為一種質(zhì)量管理模式，其核心是一種基于團體、系統(tǒng)、回顧性的不良事件分析方法，找出系統(tǒng)和流程中的風險和缺點并加以改善，通過對同行錯誤的反思、學習及分享經(jīng)驗，可以做到改善流程、事前防范，從多角度、多層次提出針對性預防措施[2]。我們應用RCA對某三甲醫(yī)院心內(nèi)科服用安眠藥患者發(fā)生墜床事件進行分析，改進防范措施，減少跌倒、墜床相關事件的發(fā)生，取得顯著效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 案例概述 患者，男，79歲，以“反復氣喘31年，下肢浮腫10 d”為主訴于2016年4月12日入心內(nèi)科，入院診斷為“風濕性心臟瓣膜病，慢性心功能不全”。入院評估患者跌倒、墜床危險程度達3個危險因素(該院跌倒墜床的風險評估標準)，予床頭警示標識、床尾掛“預防跌倒、墜床小知識”卡、患者及家屬相關知識宣教、呼叫器置于患者易取處等相關防護措施。經(jīng)住院治療，患者病情趨向穩(wěn)定，評估患者跌倒墜床危險程度達兩個危險因素。2016年4月24日，因患者夜間睡眠障礙，醫(yī)囑“佐匹克隆1片”睡前口服，責任護士執(zhí)行醫(yī)囑分發(fā)口服藥，并簡單宣教佐匹克隆的服藥方法。4月25日1：30患者墜床在地，導致右顳部硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血。

1.2 事件RCA分析 該院護理部依據(jù)對事件發(fā)生的過程及結果認定該不良事件為一級事件，責令所在科室進行不良事件根源分析。

1.2.1 組成RCA團隊 事件主要涉及科室護理人員，由護士長、責任護士、上夜護士、下夜護士及科室其他高年資護士兩名共6名成員組成團隊，對此事件進行分析調(diào)查。

1.2.2 確定問題 問題確認時，須問“4W1E”，即出現(xiàn)何種問題(What)、在何處發(fā)生(Where)、在何時發(fā)生(When)、如何發(fā)生(How)及達到何種程度(Extent)[3]。問題定義是：2016年4月25日心內(nèi)科服用安眠藥患者發(fā)生墜床導致患者蛛網(wǎng)膜下腔出血事件。

1.2.3 事件調(diào)查與資料收集

1.2.3.1 訪談 上夜護士落實安眠藥給藥流程及給藥后的相關預防墜床措施、交接班流程的每個環(huán)節(jié)，下夜護士交接班時患者的情況及相關預防墜床措施等重要環(huán)節(jié)的細節(jié)。

1.2.3.2 查閱資料及書面記錄 查閱給藥記錄單，護理記錄單，跌倒或墜床風險評估及記錄。

1.2.3.3 查閱該院的標準作業(yè)規(guī)范 防范與減少患者跌倒、墜床管理制度；用藥安全護理管理：口服藥發(fā)放流程、觀察和處置患者用藥與治療反應制度；護理值班、交接班制度；護理記錄書寫規(guī)范。

1.2.3.4 還原事件 應用事件流程時間表對事件的關鍵節(jié)點進行記錄，具體全面還原事件整個過程，關注每個重要細節(jié)。

1.2.4 確認近端原因 對事件的問題點不斷追問“為什么”，剖析各個問題點，對每個問題點根據(jù)關卡/控制/防御機制、機制有無運作、為何機制會失敗及失效的影響進行屏障分析。RCA小組根據(jù)上述資料，通過頭腦風暴法，采用魚骨圖尋得出事件的近端原因。見表1。

1.2.5 確認根本原因 RCA團隊6位成員對以上14個原因進行1分、3分、5分權重打分，最終得出結果，應用柏拉圖分析，根據(jù)“80/20”原則，確認主要的根本原因匯總如下：責任護士未落實安眠藥給藥交接班；責任護士對安眠藥服藥后風險識別不足；責任護士未及時評估跌倒、墜床風險因素增加；未上雙側床欄。

1.3 制定改進計劃并實施 依據(jù)以事實為依據(jù)，簡單化、標準化，且考慮可行性及成本效益原則設計相應的改善行動方案。

表1 服用安眠藥患者墜床近端原因

1.3.1 建立特殊口服藥管理規(guī)定

1.3.1.1 建立特殊口服藥列表 包括本科室常用的安眠藥、鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥等高危且須重點交接班的藥物，確保護士明確此類藥物特殊性及高危性。

1.3.1.2 納入交班重點 有服用安眠藥等特殊口服藥時，用紅色筆在科室總護理本患者對應信息欄標注提醒各班護士；除了床邊口頭交接班，并全面落實書面交接。

1.3.1.3 警示管理 科室將所有待執(zhí)行的特殊藥物執(zhí)行單由原放置病人對應床號的藥盒內(nèi)調(diào)整為集中放置于藥車，并做好警示標識，提醒各班護士發(fā)藥前再次核查。

1.3.1.4 設計《特殊藥品(口服藥)交接單》 提醒護士落實執(zhí)行及用藥觀察，并執(zhí)行后記錄。

1.3.1.5 強化監(jiān)控 護士長每天下班前及晨會交接前查看特殊口服藥執(zhí)行及記錄，醫(yī)囑護士對已執(zhí)行完的執(zhí)行單進行收集歸檔。

1.3.2 加強護士薄弱知識培訓與考核

1.3.2.1 強化培訓 近期強化培訓該院的跌倒、墜床風險管理制度及科室建立的特殊口服藥列表中藥物的藥理知識，2周后科室對全科護士進行逐項考核，做到人人掌握。

1.3.2.2 長期培訓方案 將跌倒、墜床風險管理制度及科室建立的特殊口服藥列表中藥物的藥理知識納入新入科護士獨立上崗準入培訓及考核內(nèi)容，同時作為年度常規(guī)性培訓內(nèi)容之一。

1.3.3 制定夜間時段服用安眠藥的高危患者預防跌倒、墜床具體措施 在執(zhí)行該院規(guī)定高?；颊叩念A防跌倒、墜床措施前提下，科室制定夜間時段高危患者的預防跌倒、墜床具體措施：(1)夜班護士對高?；颊叩难惨晻r間落實每小時至少巡視1次，主動發(fā)現(xiàn)患者的睡眠情況與需求；(2)將高齡、服用安眠藥等特殊口服藥、患者列入科室的?？篇毩⒌?、墜床風險因素，按照高危患者管理落實。

2 結 果

追溯2015年5月至2016年4月期間，該院心內(nèi)科住院患者服用安眠藥268人次，心內(nèi)科發(fā)生服用安眠藥后發(fā)生事件跌倒1例，墜床事件1例。跟蹤2016年5月至2017年4月期間，該院心內(nèi)科住院患者服用安眠藥282人次，此期間心內(nèi)科應用RCA進行系統(tǒng)分析，改進防范措施后，未發(fā)生服用安眠藥患者的跌倒、墜床事件，效果顯著。

3 討 論

在跌倒、墜床的相關危險因素中，藥物因素是其中很重要的影響因素，很多藥物可影響神志、精神、視覺、步態(tài)、平衡、血壓等，增加了跌倒、墜床的發(fā)生率[4]，使用鎮(zhèn)靜安眠藥等產(chǎn)生的不良反應易導致患者跌倒、墜床[5]。老年人服用安眠藥后，發(fā)生嗜睡和共濟失調(diào)等現(xiàn)象，而且其出現(xiàn)率隨年齡的增長而增加，尤其是高齡、有慢性病患者對安眠藥更為敏感[6]。該院心內(nèi)科睡眠障礙且服用安眠藥患者在心內(nèi)科住院患者中占2%～3%。

本研究應用RCA，從改善管理者的管理思路著手，在減少心內(nèi)科住院患者的跌倒、墜床事件方面，效果顯著。RCA改善工具是以科學依據(jù)為基礎，改進系統(tǒng)，而不是懲罰個人，使管理者的管理理念由“過錯在個人”轉(zhuǎn)變?yōu)椤斑^錯在系統(tǒng)”，通過更深層次的剖析，從系統(tǒng)、流程、制度、個人中查找原因，發(fā)掘出不良事件的根本原因，制定切實可行的改善行動并落實[8]，如加強對安眠藥等特殊口服藥的管理，強化護士安全給藥，加強高危患者關注等，明顯降低了服用安眠藥患者的跌倒、墜床事件的發(fā)生，且提高了護士對跌倒、墜床的高?；颊叩木枧c防范。

需要說明的是，本研究的案例發(fā)生在夜間凌晨1：30，此時間段屬心內(nèi)科患者跌倒、墜床的高發(fā)時段，同時是患者出現(xiàn)睡眠障礙、服用安眠藥的時段，與武婷等[7]研究結果一致，心血管疾病患者發(fā)生跌倒的高危時段是凌晨0：00—6：00。對于夜間高危時段，值班護士應提高安全防范之警覺性。此外，評估跌倒、墜床風險因素中，應重視單個風險因素患者，我們將未達高?；颊叩冒裁咚幍忍厥饪诜幍幕颊吡腥雽？篇毩⒌?、墜床風險因素，按照高?；颊哌M行管理落實，有效預防了此類患者跌倒、墜床事件的發(fā)生。

本研究僅在心內(nèi)科調(diào)查，樣本量有限，存在局限性，但經(jīng)過應用RCA分析及改進后發(fā)生跌倒、墜床的事件明顯下降，效果顯著。RCA不僅在已發(fā)生的不良事件上應用，也可以應用在科室堵差堵漏的其他事件上。只有不斷追問事件的“為什么”，剖析各個問題點，尋找根本原因，才能從根源上杜絕事件的發(fā)生，防患于未然。