均等化視角下基本公共衛生服務問題與對策分析

【摘 要】 當前我國基本公共衛生服務不均等現象明顯，除了國家頂層制度設計的問題之外，地方政府的運作也是影響基本公共衛生服務均等化的重要因素。通過查閱云南省和曲靖市各級統計局與衛生機構的報表材料與數據，發現曲靖市政府在落實基本公共衛生服務均等化的過程中存在公共衛生服務資源配置不均等、基本公共衛生服務體系運行效率低、政府回應能力不強、基本公共衛生服務信息化建設進展緩慢等問題。通過對這些問題展開論述并以曲靖市為例分析了當前我國地方政府基本公共衛生服務均等化的路徑選擇。

【關鍵詞】 基本公共衛生服務 均等化 地方政府 基層衛生服務

一、基本公共衛生服務均等化研究背景

黨的十九大報告明確指出了中國特色社會主義進入新時代，我國社會主要矛盾已經轉化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發展之間的矛盾。從而使平衡與公平的問題更加受到關注，公共衛生服務均等化是現代文明發展的一桿標尺[1]，基本公共衛生服務均等化的進程直接影響了人民美好生活的需要。均等化不是平均化而是有差異的均等，更多的體現為機會與權利的均等，而不是結果的均等。促進基本公共衛生服務均等化是我國深化醫藥衛生體制改革的重要工作，也是各級政府的重要職責。

二、曲靖市基本公共衛生服務均等化進程中存在的問題

（一）公共衛生服務資源不足，配置不均等

從曲靖市歷年財政支出的結構來看，每年用于醫療衛生與計劃生育的費用穩步上漲，尤其是近幾年，每年都以百分之十幾的增速上漲。

衛生費用逐步增長的背后卻存在衛生機構數量仍然不足和公共衛生服務資源局部配置不均衡的問題，尤其表現為城鄉差異明顯，具體體現在衛生機構和人員數量少，城鄉衛生機構數量、基礎設施差距大；城鄉醫療衛生人員數量、綜合素質差距大。

從公共衛生資源看，曲靖市從2010年到2015年的各項數據都有所增加，但是以迅速增加的全市人口相比，衛生機構數量和衛生技術人員的增速較緩。基本公共衛生服務是為全體公民提供的服務，在公共衛生資源基本保持不變，人口增多的情況下，人均得到的公共衛生服務勢必較少。

2015年曲靖市機構數/1000人為0.35，全國同期為0.70（人口以14億計算），可見曲靖市與全國平均衛生服務機構資源差距顯著的狀況并沒有得到改善。衛生機構數量的巨大差異反映出曲靖市公共衛生資源配置不均衡。優質衛生資源主要集中在城區，城區的衛生機構明顯多于農村，主要集中在麒麟區、各縣市的城區，基層醫療機構尤其是農村醫療機構不足。除了衛生機構這一公共衛生硬件資源，另一項重要的資源就是人力資源即公共衛生技術人員。

2011年至2015年曲靖市每千人口衛生技術人員數都保持在2個以上，并有逐步增加的趨勢，這一數據在2015年全國平均為5.8，東部地區為6.2，中部地區為5.4，西部地區為5.8，云南省平均水平為4.8。可見曲靖市衛生技術人員數量與全國和全省平均差距也較大。

綜合看來，曲靖市存在公共衛生服務資源不足，配置不均等的問題，主要體現在與全國平均水平的差距上和局部城鄉之間的差距上。

（二）基本公共衛生服務體系運行效率低

基本公共衛生服務體系的健全程度、公共衛生服務機構與組織層級間、部門間的協作、政府對基本公共衛生服務重要性的定位與服務能力、衛生技術人員的服務理念等共同決定了基本公共衛生服務體系的運行效率。曲靖市基本公共衛生服務體系運行效率低的問題主要體現在以下幾個方面：

1.公共衛生服務機構縱向間、橫向間協調能力差

從縱向上看，我國衛生服務機構上下級之間既是行政隸屬即領導關系，指導關系。就基本公共衛生服務而言，民眾和基層衛生醫院更多的是需要上級對下級的技術指導，以此提高基層衛生服務機構的服務能力和標準。然而在現實當中，上級衛生機構對下級衛生機構更多的是命令而不是指導，就指導關系這一職能有時也需要施加行政命令強制要求才能落實。缺少上級衛生機構的技術指導與支持，使得上下級之間的衛生服務能力差距越來越大，難以滿足人們的需求，民眾對基層衛生服務機構的認可度也不高。從橫向上看，實現基本公共衛生服務均等化需要各相關部門的通力合作，而不僅僅是衛生部門的事。比如國家基本公共衛生服務項目中的第一項，實行城鄉居民健康檔案管理，目標是建立統一、規范的居民健康檔案，并及時更新，逐步實施計算機管理。這一項目需要衛生服務部門與公安部門、統計部門的合作。再如健康教育的項目，需要衛生部門、宣傳部門、文化部門的合作。就曲靖市而言，這些方面都存在缺失，更多的是碎片化的管理與運行，相互合作的機制還不健全。

2.政府的財權與事權不匹配

1994年我國實行了分稅制改革，更多的具體事項落在了地方政府頭上，缺少資金的來源，使得地方政府把本來就有限的地方財政投向盈利多的產業，以實現地方GDP的增長，維持自己的功績。帶來的問題是更少的財政支出用于民生工程，不利于基本公共衛生服務均等化的實現。對于縣鄉兩級政府影響最大，因為它們既沒有稅收立法權，也沒有舉債權，沒有獨立的主體稅種，收入主要依靠共享稅，其掌控的收入極其有限，但是基層衛生事業需要的開支卻很大。基層政府雖然承擔了基層衛生服務發展的責任，卻沒有財力發展，無疑削弱了基層公共衛生服務的能力。為了解決這一問題，我國實行了政府間財政轉移支付制度，基本目標是實現各地政府財政能力均等化，各地公共服務水平均等化。但是，中國的財政轉移支付制度尚存在一些問題[2]，轉移支付制度仍然不完善。另外轉移支付制度運行中還存在監管不到位的問題，可能出現資金沉淀和挪用的現象，如何確保每一筆資金都落到實處是地方政府面臨的一個重要問題。因此財政轉移支付制度有待進一步完善。

（三）政府回應能力不強

政府的回應能力主要體現在政府公開信息的程度和速率上，在基本公共衛生服務方面則集中體現在政府發布衛生事業發展公報的信息詳細程度和時間的及時性，還有對重大傳染病疫情的處理能力。曲靖市于2004年1月1日起，與國家同步，將含丙類傳染病在內的所有法定傳染病，以及部分重點控制疾病，通過《中國疾病預防控制信息系統》全面實現了傳染病網絡直報。經過多年的運行，疫情報告的質量與數據的利用率都取得了進步，但是仍然存在一些問題。疫情未及時報告率與未及時審核率依然很高，漏報現象仍然普遍存在。離傳染病疫情報告進入法制化階段的要求仍有一定差距。而每年發布的曲靖市國民經濟和社會發展統計公報只是從宏觀上概述了全市本年的衛生事業發展情況，比如只提到衛生機構、床位、衛生技術人員的數量和政府用于醫療衛生和計劃生育的財政支出，所發布信息的完整性還有待提高，用于醫療衛生財政支出的支出結構也無從分析，進而阻礙優化衛生財政支出的結構。公報發布的及時性也有待提高。

（四）基本公共衛生服務信息化建設進展緩慢

1.系統業務能力弱

由于國家的基本公共衛生服務規范在不斷完善，基本公共衛生信息系統因為擴展性不好，在業務需求發生變化之后，系統功能需要很長一段時間才能更新。且系統使用過程中，醫護人員反映建立流程過于繁瑣和不變，健康檔案系統未能將近期就診的居民病歷自動轉化為健康檔案，工作人員需要在健康檔案系統上，針對每位居民的具體情況，手工錄入信息，且信息項繁多，需要耗費大量人力物力。因基本公共衛生信息系統缺少嚴密的數據邏輯校驗，居民的健康檔案基礎信息不準不全的情況普遍存在，大大降低了健康檔案數據挖掘的價值，難于支撐重點人群健康監測的作用。

2.數據利用率不高

已建成使用的信息系統主要功能集中在監測數據收集，缺少分析利用，離新醫改方案中提出的預測預警及公共衛生信息服務要求差距較大。

3.數據安全無法得到保障

由于健康檔案的數據信息量大、種類繁多，機構不同，職稱和崗位的醫務工作者使用的場景不同，關注的重點也不同，同時受居民隱私和信息安全等因素的影響，健康檔案需要如何呈現，才能有針對性地為醫務工作者的工作提供服務，同時又能保證居民健康檔案的隱私信息得到保護，是亟待解決的問題，對于當前大數據時代，信息的泄露也將造成重大的災難。

三、曲靖市基本公共衛生服務均等化路徑選擇

實現基本公共衛生服務均等化需要國家層面的財政體制改革，轉移支付制度改革和健全的法律體系等，對于地方政府而言則要結合本地實際狀況，因地制宜做出改變。

（一）加大基本公共衛生財政支出，優化區域間公共衛生資源配置

國家基本公共衛生服務項目和人均經費的標準是基于全國的最基本水平來確定的，全國各地也在綜合考慮本地經濟和社會發展水平，結合地區的公共衛生發展的實際狀況增加了基本公共衛生服務的項目和人均經費。曲靖市也應該在逐步增加公共衛生財政支出的同時，合理提升人均經費標準，在當前12大類，45項服務內容的國家基本公共衛生服務項目適當增加。另外要重視城市與農村基本公共衛生服務的差距，在發展公共衛生服務事業時資源適當向農村地區傾斜，優先發展公共衛生條件落后的地區，逐步縮小城鄉差距。

（二）加強衛生機構與組織間的合作和協調

上級衛生機構要充分履行技術指導的責任，協助下級衛生機構和基層衛生機構開展工作，共同做好公共衛生服務項目的實施與管理工作。基層衛生組織機構盡管在硬件基礎上與上級衛生機構之間存在差距，但可以通過上級機構的業務指導和工作規范來提供基層衛生組織的服務能力。上級機構也可以借鑒基層衛生組織的有效的工作方法和通過了解基層群眾反映的問題來進一步提高業務水平。工作各部門之間也要打破狹隘的部門主義思想，實現信息和數據的共享，提高基本公共衛生服務體系運行效率。

（三）引導和規范企業和社會組織參與到基本公共衛生服務均等化進程中來，形成多元合作治理模式

基本公共衛生服務體系建設的關鍵是創新公共衛生服務體制，改進公共衛生服務方式，形成公共衛生服務供給的社會和市場參與機制。通過公共財政、社會組織、企業與新聞媒體的合作，發揮和體現財政資金的公益性價值，提高公共服務質量和效益。由于我國基本公共衛生服務項目內容比較寬泛，衛生機構與企業、社會組織、新聞媒體可以在多個方面開展合作。但是要注意監管問題，避免因委托代理人的關系而出現監管盲區。

（四）提高政府回應能力，加快基本公共衛生服務信息化建設

首先要完善信息公開制度，擴大公共衛生信息公開的范圍，詳細公開公共衛生財政支出結構情況，確保每一筆資金都落實到位。實行服務“承諾制”，以提高公共衛生服務水平和公眾滿意為目標，以公民的廣泛介入和監督為實現目標的主要手段。同時加強疫情的監管，嚴格劃分疫情上報的責任，一旦出現重大疫情漏報、瞞報問題，嚴格追究責任人的責任。

加快基本公共衛生服務信息化建設，推進區域信息平臺和數據中心建設，基于地市區域衛生綜合平臺部署疾控業務綜合應用信息系統，提高數據利用率，實現人群健康信息數據快速收集、綜合分析和多方數據的利用和共享。加強數據的監管，保障信息安全，既要從技術手段完善，又需要相關人員職業道德素養的提高。同時需要探索民眾參與的機制，并使其制度化，實現雙向溝通和互動，充分發揮數字化的優勢，提高政府的回應能力和服務能力。

（五）把握國家重大衛生項目和本級政府衛生發展規劃實施的機遇，提高公共衛生服務能力

圍繞健康扶貧工程，各省級政府、市級政府等都結合本地實際提出了具體實施方案和計劃。在精準扶貧的大背景下，曲靖市要在細化扶貧措施的基礎上，建立相應的責任機制和績效考核機制，嚴格監管國家配套的資金。云南省于2013年在全省開始啟動“城鄉人居環境提升行動”，目的是為了建立更多綜合能力強，影響力大的城市綜合體。各州市也積極開展項目申報并逐步推行實施市級城鄉人居環境提升行動并取得了階段性進展。曲靖市也要牢牢把握這一發展機遇，穩步推行各項規劃，重視基層衛生服務能力的發展，逐步縮小城鄉公共衛生服務差距。

【參考文獻】

[1] 管仲軍，黃恒學.公共衛生服務均等化：問題與原因分析[J].中國行政管理，2010（06）：56-60.

[2] 世界銀行.改善農村公共服務[M].北京：中信出版社，2008.17- 19.

[3] 安體富，任強.公共服務均等化：理論、問題與對策[J].財貿經濟，2007（08）：48-53+129.

[4] 荊麗梅等.國內公共衛生服務均等化的理論探討及研究現狀[J].中國衛生政策研究，2009（6）.

作者簡介： 徐紅飛 （1994-），男，云南曲靖人，行政管理碩士研究生。單位：中央民族大學管理學院 郵政編碼：100081