用兩種手術治療孤立腎結石的效果對比

許明文，邵繼春

（1.四川省眉山結石病醫院泌尿外科，四川 眉山 620010；2.核工業四一六醫院泌尿外科，四川 成都 610051）

孤立腎的出現主要是由于患者存在先天性孤立腎、對側腎功能喪失及對側腎切除手術史[1]。孤立腎結石是一種治療難度較大的腎結石。如果手術方式的選擇不當，可造成患者孤立腎的功能出現不可逆的損傷，進而危及其生命。隨著微創技術的不斷進步，臨床上治療孤立腎結石的手術方法越來越多。經皮腎鏡碎石取石術和輸尿管軟鏡碎石術是目前臨床上治療孤立腎結石的常用手術[2]。為了進一步比較用經皮腎鏡碎石取石術和輸尿管軟鏡碎石術治療孤立腎結石的效果，筆者進行了本次研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對象是2014年1月至2017年6月期間四川省眉山結石病醫院收治的88例孤立腎結石患者。本次研究對象的納入標準是：1）存在孤立腎。2）手術前進行B超檢查的結果顯示其孤立腎內存在結石，且合并有不同程度的腎積水。3）無進行手術的禁忌證。4）不存在嚴重的泌尿系感染、腎盂-輸尿管連接部狹窄等情況。5）不存在腎臟惡性腫瘤、異位腎、海綿腎、多囊腎、妊娠期腎病綜合征（女性患者）等疾病。6）對本次研究的內容知情。將這些患者平均分為A組和B組。在A組患者中，有男性25例，女性19例；其年齡為35～67歲，平均年齡為（46.7±3.8）歲；其腎結石的直徑為1.5～3.7 cm，其腎結石的平均直徑為（2.5±0.7）cm；其中，孤立腎為左側腎臟的患者有24例，為右側腎臟的患者有20例；合并慢性支氣管炎肺氣腫的患者有5例，合并糖尿病的患者有4例，合并冠心病的患者有3例，合并原發性高血壓的患者有6例。在B組患者中，有男性26例，女性18例；其年齡為36～65歲，平均年齡為（46.9±3.5）歲；其孤立腎結石的直徑為1.5～4.0 cm，其孤立腎結石的平均直徑為（2.6±0.7）cm；其中，孤立腎為左側腎臟的患者有23例，為右側腎臟的患者有21例；合并慢性支氣管炎肺氣腫的患者有6例，合并糖尿病的患者有3例，合并冠心病的患者有3例，合并原發性高血壓的患者有5例。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05，具有可比性。

1.2 手術方法

對A組患者進行經皮腎鏡碎石取石術。進行經皮腎鏡碎石取石術的方法是：對患者進行氣管插管及全身麻醉，為其取膀胱截石位。沿著患者的輸尿管逆行插入輸尿管導管。為患者改取俯臥位，墊高其腰腹部。向輸尿管導管內注入生理鹽水，形成人工腎積水。在B超機下用18g腎穿刺針在患者患側第11肋間腋后線至肩胛線間穿刺入腎盂中。置入導絲，用筋膜擴張器將患者的腎盂擴張至18～22 F，置入腎鏡。用瑞士EMS第3代超聲/氣壓彈道碎石清石系統擊碎患者腎臟內的結石，然后將結石取出。撤出手術器械，留置雙J管，縫合手術切口。對B組患者進行輸尿管軟鏡碎石術。進行輸尿管軟鏡碎石術的方法是：對患者進行氣管插管及全身麻醉，為其取膀胱截石位。沿著輸尿管逆行插入輸尿管硬鏡，擴張患者的輸尿管，撤出輸尿管硬鏡。置入斑馬導絲，沿著斑馬導絲置入輸尿管鞘，經輸尿管鞘插入輸尿管軟鏡。經輸尿管軟鏡置入鈥激光光纖。用鈥激光光纖擊碎結石后，取出結石。撤出手術器械，留置雙J管，縫合手術切口。

1.3 觀察指標

1）記錄兩組患者手術的耗時、手術中的出血量及住院的時間。2）手術后，統計兩組患者一期結石的清除率、出血和感染的發生率及其病情的復發率。

1.4 統計學方法

使用SPSS22.0統計軟件對本次研究中的數據進行處理。計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗。計數資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者相關手術指標的比較

A組患者手術的平均耗時短于B組患者（P＜0.05），其手術中的平均出血量多于B組患者（P＜0.05），其住院的平均時間長于B組患者（P＜0.05）。詳情見表1。

表1 兩組患者相關手術指標的比較（±s）

表1 兩組患者相關手術指標的比較（±s）

注：*與A組患者相比，P＜0.05。

組別 例數 手術的平均耗時（min） 手術中的平均出血量（ml） 住院的平均時間（d）A 組 44 72.6±12.3 140.3±11.7 13.0±1.1 B 組 44 105.5±11.7* 32.9±6.5* 10.1±0.9*

2.2 兩組患者預后的比較

A組患者一期結石的清除率、術后出血的發生率均高于B組患者（P＜0.05），其術后感染的發生率低于B組患者（P＜0.05）。兩組患者在手術后其病情的復發率相比差異無統計學意義（P＞0.05）。詳情見表2。

表2 兩組患者預后的比較[n（%）]

3 討論

腎結石是臨床上一種較為常見的泌尿系結石。近年來，腎結石的發病率逐漸升高[3]。孤立腎是指因先天性畸形或后天疾病導致患者一側的腎功能喪失，僅依靠另一側腎臟的功能維持機體運行的情況。孤立腎患者的腎臟出現結石和梗阻的幾率較高。孤立腎結石可伴有不同程度的腎積水，使其腎臟的代謝產物難以排出體外，進而易使其出現氮質血癥甚至尿毒癥[4-5]。

經皮腎鏡碎石取石術和輸尿管軟鏡碎石術是目前臨床上治療孤立腎結石的常用手術。進行經皮腎鏡碎石取石術的操作較為簡單、結石的清除率較高。但是，孤立腎患者的腎臟長期處于代償失衡的狀態，其腎臟的皮質較厚、血流豐富、血管走向異常。對孤立腎結石患者進行經皮腎鏡碎石取石術時，穿刺、擴張操作易引發出血。近年來，隨著醫療技術的不斷進步，人們開始利用人體固有的通道作為手術的通道。進行輸尿管軟鏡碎石術的手術創傷小、手術中的出血量少、手術后患者身體恢復的速度快，但操作的通道小、腎內的壓力大、碎石的時間長。對孤立腎結石患者進行手術的時間若較長，其胃腸黏膜易因受到鏡頭和光纖的摩擦而引發出血，使手術的視野不清晰，從而增加手術操作的難度。

臨床上在為孤立腎結石患者選擇手術方式時，應充分地考慮其病情。對于腎結石體積較大、合并有嚴重腎積水的患者，應首選經皮腎鏡碎石取石術對其進行治療。該手術可直接經外通道進入到患者的腎臟，采用氣壓彈道或超聲實施高效的碎石操作，快速地將患者腎臟內的結石碎塊取出，便于手術醫生觀察患者的腎盞內是否有結石碎塊殘留[6]，并可有效地提高其結石的清除率，降低其手術后感染的發生率。需要注意的是，手術中是否能建立優質的皮腎通道直接決定患者進行經皮腎鏡碎石取石術的效果。因此，為患者選擇的靶腎盞應具備皮腎距離近、穿刺方向與腎盂內空間走向相符、術野可獲取最大的可視角度等特點[7]。進行輸尿管軟鏡碎石術時充分利用了人體的生理通道，將手術器械經患者的泌尿系通道上行置入其腎盞內，再利用鈥激光技術進行碎石處理。上述操作不會對患者孤立腎的腎實質造成明顯的損傷，患者在手術后身體恢復的速度較快。需要注意的是，腎積水較為嚴重的患者不宜接受輸尿管軟鏡碎石術。在對此類患者進行碎石操作時，經鈥激光粉碎后的結石碎片在腎積水的流動連帶下極易掉入下盞內[8]。患者的結石碎片若掉入下盞內，手術醫生需要再次調整鈥激光光纖的角度，因此可延長手術的時間。腎積水合并腎結石患者結石性腎梗阻的癥狀較為嚴重，對其進行輸尿管軟鏡碎石術，可使其腎臟內的壓力明顯升高[9]，使腎盞內含有細菌的液體大量地進入到患者的體循環中，從而誘發敗血癥。對于腎功能不全、合并腎實質代償性肥厚的患者，應禁用經皮腎鏡碎石取石術進行治療。此類患者的腎實質較為肥厚，在為其建立皮腎通道時極易引發大出血，使其被迫接受開腹腎切除手術。即使患者免于進行開腹腎切除手術，其孤立腎的功能也可受到較為嚴重的損傷[10]，難以實現腎功能代償，手術后仍需要終身接受血液透析治療。

本次研究的結果證實，用經皮腎鏡碎石取石術和輸尿管軟鏡碎石術均可有效地治療孤立腎結石。醫生應根據患者的具體情況為其選擇合適的手術進行治療。