腹腔鏡下垂體后葉素水囊剝除單側卵巢子宮內膜異位囊腫對卵巢功能的影響

潘卓 胡嫦娥 蘇晶晶

[摘要] 目的 探討腹腔鏡下單側卵巢子宮內膜異位囊腫核出術中應用垂體后葉素-水囊分離對卵巢功能的保護作用。 方法 選取2015年3月～2017年1月遼寧省盤錦市人民醫院行腹腔鏡單側卵巢子宮內膜異位囊腫核出術患者60例，根據囊腫剝離方式將其分為垂體后葉素組（A組）、生理鹽水組（B組）和電器械組（C組），每組20例。比較三組手術時間、手術前后血紅蛋白值及血清抗苗勒管激素（AMH）值。 結果 三組患者手術時間、手術前后血紅蛋白值比較，差異無統計學意義（P > 0.05）；術后1、3、6個月，三組患者血清AMH值均較術前降低，差異有統計學意義（P < 0.05）；術后1、3、6個月A組和B組血清AMH值比較差異無統計學意義（P > 0.05），但兩組均高于C組，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 腹腔鏡下卵巢型子宮內膜異位囊腫核出術后卵巢儲備功能會降低，使用垂體后葉素水囊分離具有一定的保護卵巢功能的作用。

[關鍵詞] 卵巢子宮內膜異位囊腫；抗苗勒管激素；卵巢儲備功能；垂體后葉素

[中圖分類號] R737.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）06（b）-0072-04

[Abstract] Objective To explore the effect of hydrodissection with diluted pituitrin on ovarian function after laparoscopic operation on unilateral ovarian endometriosis cyst. Methods Sixty patients with unilateral ovarian endometriosis cyst underwent laparoscopic cystectomy in Panjin People′s Hospital from March 2015 to January 2017 were selected. According to operation methods， they were divided into three groups： pituitrin group （group A）， physiological saline group （group B） and electro surgical instruments group （group C）， with 20 cases in each group. The operation time， hemoglobin and anti-müllerian hormone （AMH） values before and after operation were compared. Results There were no significant differences among the three groups in operation time， hemoglobin value before and after operation （P > 0.05）. After operation for 1， 3， 6 months， the levels of serum AMH in the three groups were all lower than those before operation， the differences were statistically significant （P < 0.05）. After operation for 1， 3， 6 months， there were no significant differences in the serum AMH value between group A and group B （P > 0.05）， but the indices of both groups were higher than that of group C （P < 0.05）. Conclusion The ovarian reserve function will be reduced after laparoscopic cystectomy for unilateral ovarian endometriosis cyst， and the reserve function can be protected by hydrodissection with diluted pituitrin.

[Key words] Ovarian endometriosis cyst； Anti-müllerian hormone； Ovarian reserve function； Pituitrin

子宮內膜異位癥（endometriosis，EM）是指具有活性的子宮內膜組織在子宮腔被覆內膜及肌層以外的部位生長，簡稱為內異癥，是引起持續盆腔粘連、盆腔疼痛和不孕的常見因素，是生育年齡女性的常見病，發病率達10%～15%，不孕的女性中發病率達30%～60%，并且其發病率有漸增趨勢[1-4]，主要特點是形態多樣，病變廣泛，有侵襲性、復發性和激素依懶性，雖然死亡率不高，但至今尚無有效且特異性的治療方案，患者生活質量明顯下降[5]。現腹腔鏡是診斷子宮內膜異位癥的“金標準”和治療EM的最佳方式[6-7]。卵巢型子宮內膜異位囊腫（ovarian endometriosis cyst，OEMC）是EM的常見類型，囊腫核出術是有生育要求女性的首選治療方式，但術中組織不同程度損失、不同的止血方式、能量器械的應用等可能會影響卵巢的儲備功能，進而影響女性的生理和心理的健康。血清抗苗勒管激素（AMH）在始基卵泡中沒有表達，其最初表達于初級卵泡的顆粒細胞，在次級卵泡、竇前卵泡及≤4 mm的小竇卵泡中表達最高，在4～8 mm的竇卵泡中表達逐漸消失，而在黃素化和閉鎖的卵泡中無表達[8-9]。本研究將Ⅲ～Ⅳ期OEMC患者按囊腫剝離方式隨機分組，對剝離方式、術中出血量、囊腫的直徑與卵巢組織的儲備功能變化進行比較，以探索最佳的OEMC處理方式，進而為臨床診療提高依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月～2017年1月因單側OEMC來遼寧省盤錦市人民醫院行腹腔鏡行囊腫核出術的患者60例，根據囊腫剝離方式分為三組：垂體后葉素組（A組）、生理鹽水組（B組）和電器械組（C組），每組20例。納入標準：①月經規律（21～35 d）；②年齡20～36歲；③無卵巢手術史，術前3個月未接受激素類藥物治療；④手術標本經病理科醫生證實為卵巢子宮內膜異位囊腫；⑤術前B超檢查提示囊腫直徑在5～11 cm；⑥術中雙極電凝止血。三組患者年齡、月經周期、囊腫直徑等資料比較差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。所有研究對象對本研究知情同意。各組手術均在腹腔鏡下順利完成，無一人失訪。

1.2 方法

1.2.1 試劑與儀器 AMH檢測試劑盒（342135-03，上海貝西公司）。西門子G50彩色多普勒超聲儀，Personal LAB全自動酶免分析儀（意大利Adaltis公司）。

1.2.2 術前檢查 術前對患者進行陰式彩超檢查，確定囊腫位置、大小及數量。清晨空腹抽取靜脈血測血常規，記錄血紅蛋白值；術前即月經結束第3天，取空腹靜脈血5 mL，采用酶聯免疫吸附實驗測靜脈血AMH。術前0.5 h預防性靜滴抗生素。

1.2.3 手術方法 氣管插管全身麻醉后消毒、鋪單，分別于臍部上緣做長約1 cm切口，氣腹針建立氣腹，壓力控制在13～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），于左右下腹部相當于麥氏點位置做約0.5 cm穿刺口，置鏡全面探查盆腹腔，初步診斷OEMC，排除惡性可能。記錄子宮直腸凹粘連、囊腫與周圍器官及組織的粘連等情況，根據1997年美國生育協會修訂的EM分期標準r-AFS進行評分[10]。鈍性分離恢復盆腔基本解剖結構，在患側囊壁的內側面的薄弱、遠離卵巢門處，用細針穿刺卵巢皮質和囊壁之間并固定，穿刺針外接注射器，并緩慢注入已經稀釋的垂體后葉素（6 U+60 mL生理鹽水）來形成水囊（垂體后葉素組），由于張力的作用使囊腫膨隆而致其自然破裂，破口處可清晰見囊腫壁與正常卵巢組織的界限，逐步剝離囊壁，生理鹽水沖吸囊內液并反復沖洗盆腹腔，其過程中如遇到廣泛的創面滲血或血管的活動性出血，采用雙極電凝止血，核出囊壁組織送快速病理。無活動性出血后，用2-0可吸收線縫合剩余卵巢組織，關腹。B組患者在卵巢皮質與囊腫壁之間注入生理鹽水，其余的操作同A組。C組患者手術步驟同常規囊腫核出術。對合并不孕者行宮腔鏡檢查及選擇性輸卵管插管通液術，解決輸卵管粘連、積液、子宮內膜息肉等其他因素。術后第2天空腹抽取靜脈血測血常規，記錄血紅蛋白值。

1.2.4 出院隨訪 術后病理證實為OEMC者納入。依據美國生育協會r-AFS評分標準及患者有無生育要求指導后續治療，分別于術后1、3、6個月復查，采集清晨空腹肘靜脈血，檢測AMH值。術后注射GnRHa者于停藥恢復月經后繼續采血；妊娠者則終止采血。

1.3 統計學方法

統計軟件采用SPSS 17.0，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，重復測量數據比較采用Mauchly球性檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組手術時間、術前及術后血紅蛋白比較

三組手術時間、術前及術后血紅蛋白比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.2 三組術前及術后AMH比較

三組術前AMH值比較差異均無統計學意義（P > 0.05）；術后1、3、6個月三組AMH值均較本組術前明顯降低，差異有統計學意義（P < 0.05）；術后1、3、6個月A組與B組血清AMH值比較，差異無統計學意義（P > 0.05），但兩組均較C組明顯升高，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

卵巢型子宮內膜異位囊腫是EM的常見類型，病理變化為異位內膜侵襲卵巢皮質，并在其內生長，隨月經周期變化而反復破裂、出血，形成囊腫（單發或多發）型病變，以痛經、不育、慢性盆腔痛等為主要癥狀[11]，其發病機制尚不明確，可能與內分泌紊亂、免疫功能失調、盆腔解剖結構改變等有關[12-17]，藥物治療效果欠佳，難以徹底治療，腹腔鏡與開腹手術治療EM無顯著性差異，而腹腔鏡具有創傷小、恢復快、并發癥少等優勢，腹腔鏡下囊腫剝除術已成為育齡期女性卵巢子宮內膜異位癥的首選治療方式。

由于OEMC的解剖結構特點和病理生理特點，解剖層次改變，粘連致密，使囊腫不易剝離，剝離不全或正常卵巢組織丟失過多，創面廣泛滲血，電凝止血頻繁，不但明顯增加手術難度，而且會破壞卵巢功能，甚至引起卵巢功能衰竭。有研究報道，腹腔鏡下卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術與囊腫穿刺術、囊壁燒灼術等其他手術方式相比，前者術后復發率低，且妊娠率較高。縫合止血對卵巢功能的損傷低于雙極電凝止血[18]。在縮減和去除病灶、預防及減少復發的前提下，最大程度地保護正常卵巢組織及卵巢儲備功能是手術治療OEMC的關鍵。

卵巢儲備功能，即卵巢皮質區能夠生長、發育并形成可受精的卵母細胞的能力，反映了女性的生育能力。卵巢儲備功能下降是指卵巢內可募集的卵泡數量少，質量低，以致生育力下降。至今尚無指標能精準反映卵巢儲備功能，常用間接評估卵巢儲備功能的方法。①年齡：原始卵泡數量隨年齡增長逐漸減少，但個體差異較大，只能初步判斷；②性激素：卵泡產生的雌、孕激素及黃體生成素隨月經周期變化較大，且易受外界因素如避孕藥等的影響；③超聲檢查監測竇卵泡數：主觀性較強，不同醫師計數存在誤差；④AMH：由早期生長卵泡、竇前卵泡及小竇卵泡的顆粒細胞產生，且不受下丘腦-垂體-卵巢（HPO）軸的調控，且在卵泡周期的不同時間保持相對穩定，其不僅反映了原始卵泡池和卵泡池的大小，而且是反映卵泡池數量和質量的重要指標[19]。

垂體后葉素是從動物腦垂體中提取的水溶性物質，含有縮宮素和垂體加壓素兩種成分，既可促進血管的收縮，又可促進平滑肌的收縮[20]。以往在卵巢子宮內膜異位囊腫剝離過程中，由于解剖層次不清、囊壁血管豐富，剝離時易出血且止血困難。術中超聲刀、雙極等能量器械的應用，在止血方面起了重要作用，因其原理是采用熱效應，會對卵巢組織造成不可逆的損傷，為此探索縫合止血法。但由于不同術者在縫合位置的選擇，打結緊張度會有差異，過緊會導致卵巢缺血性損傷，與周圍組織發生粘連。

本研究發現腹腔鏡下卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術后1個月內AMH較術前下降，可能與剝離囊壁與卵巢組織之間的致密粘連，致正常卵巢皮質被剔除及創面滲血，以及術中雙極電凝、對周圍正常卵巢組織的熱損傷有關。垂體后葉素囊壁注射水分離剔除OEMC，術后1個月卵巢功能下降程度較機械剝除低，說明術中囊壁注射垂體后葉素剔除OEMC對卵巢儲備功能具有一定程度的保護作用，可能與水分離使解剖層次相對清晰，減少剝離層次錯位有關；同時垂體后葉素縮血管作用使創面滲血減少，電器械使用率降低，起到保護卵巢皮質的作用。本研究顯示，B組術后AMH值下降程度減少，提示生理鹽水也可起到保護卵巢的作用，與相關研究結果一致[21]；比較A組與B組水分離法剝除卵巢囊腫術后3個月血清AMH值的變化，差異無統計學意義。垂體后葉素對卵巢功能的保護作用可能與水分離使解剖層次清晰減少出血及減少能量器械的使用從而減少電損傷有關。三組術后6個月AMH均較術后3個月有所提高，但仍低于術前，提示術后卵巢儲備功能下降可通過自身塑形及健側卵巢部分代償。腹腔鏡卵巢囊腫剝除術后卵巢功能下降可能與卵泡丟失、熱損傷及術后局部炎性反應有關。本研究提示，腹腔鏡卵巢囊腫剝除術中使用垂體后葉素水分離可以減少術中出血，但與直接電器械剝除相比差異無統計學意義；使用生理鹽水分離同樣具有保護卵巢功能的作用，且與垂體后葉素組相比差異無統計學意義。

近年來，患者對生活質量的要求日益提高，使婦產科醫師更加清晰地認識到保護卵巢功能的重要性，尤其對于有生育要求的卵巢腫瘤患者。因此，準確把握手術指征，合理使用能量器械及尋找更優的手術方式，減少卵巢儲備功能的下降顯得尤為重要。

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