短暫性缺血發作7d內預后的影響因素

董敏 車振勇 趙劍婷 王慧敏

[摘要] 目的 探討短暫性腦缺血發作（TIA）后7 d內預后的影響因素。 方法 選取2015年6月～2016年6月就診于新鄉市中心醫院的56例TIA患者，于發病后24 h內分別行頭部灌注加權成像（PWI）和彌散加權成像（DWI）檢查，DWI影像上無腦缺血改變，同時進行ABCD2評分，隨訪觀察患者7 d內腦梗死的發生率。 結果 56例TIA患者7 d內發生腦梗死23例，發生率為41.1%；ABCD2評分低危者7 d內腦梗死發生率低于中危和高危者，中危者低于高危者，差異均有統計學意義（P < 0.05）；MR-PWI檢查結果陽性者7 d內腦梗死發生率明顯高于陰性者，差異有統計學意義（P < 0.05）。Logistic回歸分析結果顯示，PWI陽性（OR = 2.998、95%CI：1.456～6.172、P = 0.003）、ABCD2評分（OR = 3.765、95%CI：1.193～11.878、P = 0.024）、顱內血管狹窄（OR = 4.743、95%CI：2.109～10.667、P = 0.000）、心房顫動（OR = 3.051、95%CI：1.185～7.855、P = 0.021）是TIA 7 d內腦梗死發生的危險因素。 結論 磁共振灌注成像陽性、ABCD2評分、顱內血管狹窄以及心房顫動是TIA疾病預后的重要影響因素。

[關鍵詞] 磁共振灌注成像；ABCD2評分；短暫性腦缺血發作；腦梗死；預后

[中圖分類號] R743.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）06（b）-0061-04

[Abstract] Objective To explore the factors of affecting the prognosis after transient ischemic attack （TIA） within 7 d. Methods From June 2015 to June 2016， in Xinxiang Central Hospital， 56 patients with TIA and were examined by perfusion-weighted imaging （PWI） and diffusion-weighted imaging （DWI） within 24 hours after onset were selected， there was no cerebral ischemia in DWI images. Meanwhile， the ABCD2 score was applied， the incidence of patients with cerebral infarction within 7 d were followed-up and observed. Results 23 cases （41.1%） had cerebral infarction in 56 patients with TIA within 7 d. The incidence of cerebral infarction in the low risk group of ABCD2 score was lower than that in the middle risk group and the high risk group within 7 d， the middle risk group was lower than the high risk group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The incidence of cerebral infarction in the patients with positive MR-PWI examination was significantly higher than that in the negative patients within 7 d， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Logistic regression analysis showed that PWI positive （OR = 2.998， 95%CI： 1.456-6.172， P = 0.003）， ABCD2 score （OR = 3.765， 95%CI： 1.193-11.878， P = 0.024）， intracranial vascular stenosis （OR = 4.743， 95%CI： 2.109-10.667， P = 0.000） and atrial fibrillation （OR = 3.051， 95%CI： 1.185-7.855， P = 0.021） were risk factors of cerebral infarction of TIA within 7 d. Conclusion Positive magnetic resonance perfusion imaging， ABCD2 score， intracranial vascular stenosis and atrial fibrillation are important prognostic factors of TIA diseases.

[Key words] Perfusion-weighted imaging； ABCD2 score； Transient ischemic attack； Cerebral infarction； Prognosis

近年，短暫性腦缺血發作（transient ischemic attack，TIA）的概念已經從良性的臨床癥狀轉變為醫療急癥。有資料顯示，TIA發作后患者發生缺血性卒中的風險顯著增高，4%～20%的TIA患者會在90 d內發生卒中，其中在TIA發病后7 d內缺血性卒中發生率較高[1]。然而TIA的臨床診斷存在較高的主觀性，大約2/3的臨床TIA患者在DWI影像上沒有腦缺血的表現[2]。臨床參數對TIA后發生缺血性卒中的風險預測仍不能令人滿意。如何在缺血性卒中發生的病理生理階段超急性期診斷，早期治療，早期遏制病變發展、逆轉損害的神經功能，具有重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月～2016年6月就診于新鄉市中心醫院的TIA患者56例，所有診斷依據均符合2014年中國急性缺血性腦卒中診斷標準[3]。TIA患者中男32例，女24例；年齡30～75歲，平均年齡（59.9±11.7）歲；既往疾病：高血壓39例，糖尿病21例，冠心病14例，房顫3例。所有患者均符合：①發病時間明確，并排除癲癇；②第1次灌注加權成像（PWI）和彌散加權成像（DWI）均在發病后24 h內進行，DWI上未發現急性腦梗死證據；③未經任何溶栓治療或者正在參與某些特殊神經保護劑治療的研究；④無合并其他顱腦疾病，如出血，腫瘤等，也無顱腦手術史；⑤均無MRI檢查禁忌證。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 ABCD2評分 患者入院后立即根據Johnston等[4]提出的ABCD2評分方法進行評分。高危：6～7分；中危：4～5分；低危：0～3分。評分標準：①年齡（A）>60歲計1分；②血壓（B），收縮壓>140 mmHg或舒張壓>90 mmHg計1分（1 mmHg=0.133 kPa）；③臨床癥狀，單側肢體無力計2分，不伴肢體無力的言語障礙計1分；④癥狀持續時間（C）>60 min計2分，10～60min計1分；⑤有糖尿病（D）計1分。總分為7分。

1.2.2 MR-PWI檢查 患者入院后24 h內進行頭顱MR-DWI和MR-PWI檢查，采用美國GE公司超導型3.0T磁共振掃描儀，使用頭頸聯合線圈，掃描包括軸位及矢狀位T1WI、T2WI、DWI等功能成像，DWI掃描采橫斷位EP序列，其參數為b值：b1=0 s/mm2及b2=1000 s/mm2，層厚6 mm，層間距1 mm，應用GE工作站圖像分析軟件觀察DWI上是否有高信號。PWI運用對T2敏感的平面回波自由衰減序列連續掃描50個次，在第4次掃描后經肘靜脈快速推注0.2 mmol/L釓噴酸葡胺造影劑，注藥過程在2～4 s內完成的掃描圖像，用于分析腦血流灌注。經GE公司專用血流灌注圖像處理軟件處理成像后，對腦灌注偽彩圖目測分析，比較兩側腦組織灌注情況，觀察是否存在灌注異常區域，同時應用鏡像法，得出雙側大腦半球灌注區大腦血容量（CBV）、腦血流量（CBF）、達峰時間（TTP）以及平均通過時間（MTT），并計算腦灌注異常區與對側相應腦區的灌注參數值的比值，判斷灌注是否有異常，腦血流量（CBF）圖測量灌注異常區域與對側鏡像區域的CBF，并計算得到相對腦血流量（rCBF）值=缺血區域CBF/對側鏡像區域CBF，rCBF在0.9～1.1為灌注正常，rCBF>1.1為高灌注，rCBF<0.9為低灌注。計算異常側信號強度平均值/健側信號強度平均值的比值，比值超過20%為異常，即為PWI結果陽性。所有入組病例DWI和PWI圖像處理、閱讀及各參數體積測量均由2名經驗豐富的高級職稱影像學醫師共同完成，并達成一致意見。

1.2.3 治療方法與隨訪 入院后根據每例患者病情給予抗血小板聚集治療或抗凝治療，或聯合他汀類藥物等治療，并記錄每位患者的病情變化，隨訪每位患者TIA發作后7 d內有無新的腦梗死發生，所有進展為腦梗死的患者均有神經影像學證實。

1.3 統計學方法

采用統計軟件SPSS 22.0對數據進行分析，正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。采用Logistic回歸進行影響因素分析。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ABCD2評分及MR-PWI檢查結果與TIA后7 d內預后的關系

ABCD2評分低危12例，中危28例，高危16例，7 d內發生腦梗死的歸為預后差，未發生腦梗死的歸為預后好，ABCD2評分低危者7 d內腦梗死發生率低于中危和高危者，中危者低于高危者，差異均有統計學意義（P < 0.05）；MR-PWI檢查結果陽性者7 d內腦梗死發生率明顯高于陰性者，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 TIA預后的多因素Logistic回歸分析

把7 d內出現腦梗死（預后差）作為因變量，把MR-PWI檢查結果和ABCD2評分作為自變量，賦值情況：MR-PWI檢查陽性=1，MR-PWI檢查陰性=0；ABCD2評分高危=2，中危=1，低危=0；顱內血管狹窄=1，顱內血管未狹窄=0；心房顫動=1，無心房顫動=0。Logistic回歸分析結果顯示，PWI陽性、ABCD2評分、顱內血管狹窄和心房顫動是TIA預后差的危險因素（P < 0.05）。見表2。

3 討論

TIA會引起局部腦缺血，導致患者出現短暫或輕微的臨床癥狀，且具有很高的復發率，從生理學的角度來看，TIA和缺血性卒中代表的是連續缺血進程的不同終點，近期頻繁發生TIA是急性缺血性卒中的先兆。有20%的缺血性卒中患者在卒中前的幾小時到幾天都會發生TIA[5]，并且絕大多數TIA后的卒中都是可以預防的，因此，TIA應被視為醫療緊急事件，它給我們提供了最大的機會來預防致殘性腦卒中的發生，早期識別TIA，并對TIA患者評價相關危險因素，預測近期發生腦梗死的風險，采取有效的干預措施，對減少腦梗死的發生非常關鍵。

既往研究認為，ABCD2評分≥4分的TIA患者在1周內缺血性卒中高風險，因此許多卒中預防的專家共識和指南[6]均推薦對于ABCD2評分≥4的TIA患者需要立即開展相應的篩查和治療。本研究結果也提示7 d內腦梗死發生率低危組<中危組<高危組。筆者認為ABCD2評分越高，意味著TIA患者具有腦血管病的危險因素越多，如高齡、高血壓及糖尿病等。因此，ABCD2評分越高的TIA患者發生缺血性腦卒中的風險越大。Wardlaw 等[7]發現ABCD2評分≥4對于預測之后1周內卒中再發的敏感性為86.7%，而特異性只有35.4%。ABCD2評分強調了詳細的病史采集和記錄的重要性，然而其問題在于，ABCD2評分量表對于TIA患者是否合并特定卒中危險因素的辨別能力較差，并未從TIA病因上進行評估，低風險的患者仍然會出現復發性缺血性卒中，并且這類患者可能具有重要的可治療病因，例如頸動脈不穩定斑塊、癥狀性頸動脈狹窄或心房顫動。而有研究表明，影像學數據改善了臨床風險分層評分，可以有效預測缺血性卒中的發生[8]。Kelly等[9]報告增加了影像學檢查的 ABCD2-I 評分和 ABCD3-I 評分能更有效地評估 TIA 后早期卒中風險。

目前，MRI已經廣泛應用于神經內科的臨床當中，它可以更早地顯示缺血，并且準確性較高。只要有可能，MRI應該是所有疑似TIA患者的首選影像輔助檢查[10]。而PWI與DWI聯合診斷急性缺血性卒中敏感度則高達97.5%[11]。在高危短暫性腦缺血發作和輕度腦卒中患者中，彌散加權成像與灌注加權成像不匹配區域可以預測梗死的發展和臨床惡化[12]。當大腦出現輕度局灶性缺血時，細胞合成遞質減少，但并未出現細胞毒性水腫及腦實質損傷，DWI及T2加權像無顯影，而此時PWI即能反映出局部腦血流量的變化，而且PWI已被證實對發現DWI陰性患者的大血管病變和心臟栓塞引起的缺血性病變有較大幫助[13-14]，對TIA的發展和進程有重要的預測價值[15]。在家兔模型試驗中證實PWI較DWI能更早的發現后循環缺血[16]。本研究結果顯示，MR-PWI檢查陽性者腦梗死發生率明顯高于陰性者，差異有統計學意義（P < 0.05），這說明了PWI可以有效地預測TIA的預后。PWI中MTT能夠客觀的反映腦內局部微循環血流通過時間，其長短明確反映了腦組織血液微循環的通暢情況，當MTT較長時說明了血液在局部組織內停留的時間較長，多數情況是由于病理狀態造成的微循環不暢，因此MTT延長能夠敏感地反映出腦灌注壓降低和灌注儲備受損，而TTP延遲是側支循環建立或血流速度減慢的結果，對于缺血最為敏感[17]。當CBF下降到一定程度時，神經元對氧和葡萄糖的攝取率增高用來維持細胞代謝的正常和穩定，即腦代謝儲備力，當代謝儲備機制失代償時將會發生卒中事件。以往研究也發現rCBF對于鑒別TIA的預后有較高的準確率[18]。與此同時，本研究發現PWI陽性、ABCD2評分、顱內血管狹窄以及心房顫動是TIA預后差的危險因素（P < 0.05）。此外有證據表明有顱外或顱內大動脈閉塞或狹窄是復發性TIA和卒中的關鍵因素[19]。

早期臨床惡化是TIA患者出現功能障礙的重要原因[20]。對TIA的正確診斷和及時評估，同時立即實施干預措施是預防卒中的關鍵。PWI可以明確大腦梗死及缺血的范圍，并且能夠有效地評價TIA的預后，聯合ABCD2評分為預防腦梗死提供了更加可靠的標準。本研究提示磁共振灌注成像聯合ABCD2評分對TIA疾病的預后發展有重要的應用價值。本研究中存在一些不足的地方，入組的樣本量比較小，而且并未隨訪患者的長期預后情況，需要日后進一步研究。

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