膽囊結石合并膽總管結石微創治療268例對比分析

梅小才 張建 楊勝波 張禮濤 李東 張雨

【摘要】目的：腹腔鏡下膽囊切除（LC）+膽道探查取石術與內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石+LC術在治療膽囊結石合并膽總管結石優勢對比。方法：對本科室近兩年采用微創手術治療的268例患者的療效、并發癥、住院時長等方面進行對比分析。結果：所有患者中127例采用腹腔鏡下膽囊切除+膽道探查取石，1例中轉開腹，126例完成腔鏡下手術。所有病人病情痊愈出院，1例并發十二指腸后壁穿孔中轉開腹，3例并發胰腺炎，平均住院費用2.3萬元，平均住院天數10.6天。結論：膽囊結石合并膽總管結石微創治療方法對比，就住院費用、并發癥及平均住院天數對比，腹腔鏡下膽囊切除+膽道探查取石優于內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石+LC。

【關鍵詞】膽囊結石；十二指腸

膽囊結石合并膽總管結石為我省乃至西南地區常見病、多發病，傳統治療為開腹膽囊切除+膽道探查取石T管引流術。1974年Kawai首先采用EST后，隨著國內微創技術的發展，內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石+LC（腹腔鏡下膽囊切除術）多年來已成為本地區治療本病的主要選擇。就此對我科2015年6月～2017年6月收治并實施微創手術治療的268例膽囊結石合并膽總管結石治療結果進行對比分析，報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料2015年6月～2017年6月收治并實施微創手術治療的膽囊結石合并膽總管結石患者268例。其中男119例，女149例，年齡23～86歲，平均年齡53歲。（1）臨床癥狀：上腹痛231例，發熱187例，黃疸214例，腹脹、惡心、嘔吐42例。（2）術前診斷：239例均已經彩超及MRCP（磁共振胰膽管造影）明確診斷膽囊結石合并膽總管結石，29例明確診斷膽囊結石，膽總管結石可疑，這29例選擇EPCP（內鏡下逆行胰膽管造影）進一步明確診斷后即行EST+網籃取石。

1.2方法所有患者均自愿隨機分為腔鏡治療組及內鏡+腔鏡治療組。

1.2.1腔鏡治療組因病情診斷明確，在成功建立氣腹置入腔鏡操作設備后，探查無異常先行膽囊切除，然后解剖肝十二指腸韌帶顯露肝外膽管，距肝門部2～2.5厘米處穿刺明確膽總管位置后，以穿刺點為中心縱行打開膽總管1.5～2.0厘米，再置入膽道鏡，使用一次性取石網籃取石。如結石少（小于3顆），膽道炎癥不重，乳頭開口通暢（能順利通過一次性取石網籃），則行一期縫合。其余均放置16F～18FT管引流。

1.2.2內鏡治療組均先行內鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）進一步明確診斷后，使用十二指腸乳頭切開刀切開約0.5～1.0厘米，進一步使用擴張球囊將開口處擴至與膽管結石大小相近，如結石過大，使用碎石網籃將結石分解成小塊狀。再使用一次性取石網籃將膽管內結石取出，使用取石球囊將膽管內進一步清掃，最后放置鼻膽引流管引流預防膽管炎、胰腺炎。內鏡操作成功后間隔1～2日無明顯并發癥再施行腔鏡下膽囊切除術。

2結果

2.1腔鏡組127例患者均采用腹腔鏡下膽囊切除+膽道探查取石術，其中1例因肝門部致密粘連，不能成功顯露肝外膽管，選擇中轉開腹膽囊切除+膽道探查T管引流術。剩下126例均順利完成腔鏡下手術，其中47例放置T管引流，79例因結石少（小于3顆），膽道炎癥不重，乳頭開口通暢（能順利通過一次性取石網籃），則行一期縫合。所有病人均病情痊愈出院、無并發癥、平均住院費用1.6萬，平均住院天數7.8天。

2.2內鏡+腔鏡組141例患者采用內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石+腹腔鏡膽囊切除術。其中1例十二指腸后壁穿孔，于穿孔后立即轉開腹，3例因結石過大、過硬，碎石網籃未能成功將結石分解開來，導致內鏡下取石不成功轉膽道探查取石術，剩余137例順利完成內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石+腹腔鏡下膽囊切除術。所有病人均病情痊愈出院，1例并發十二指腸后壁穿孔中轉開腹，3例并發胰腺炎，平均住院費用2.3萬，平均住院天數10.6天。

3討論

因內鏡操作中不可避免使用昂貴的一次性耗材，使得住院總費用及醫保患者需承擔的自付部分均明顯高于直接腔鏡組患者。內鏡+腔鏡組患者因在內鏡操作后間隔1～2日才能進行腔鏡下膽囊切除術，且發生并發癥的患者住院天數就明顯延長，致使平均住院天數也明顯高于腔鏡組患者。

綜上所述，本文所述兩種手術方式療效相近，但腹腔鏡下膽囊切除+膽道探查取石既能充分取出膽管內結石，又保證括約肌的完整性，避免了術后可能的膽腸反流，手術效果和傳統開腹手術相同。