膀胱癌根治性全膀胱切除術后三種不同尿流改道方式的臨床療效及對患者生活質量的影響

徐寶海，余 義，熊丙健

相關研究資料顯示，膀胱癌為目前臨床泌尿外科中最為常見的惡性腫瘤[1]。曾有數據報道，膀胱癌的發病率在泌尿外科惡性腫瘤中排名第1，居惡性腫瘤發病率第8位，且隨著年齡的增長，其發病可能性逐漸增大，已成為嚴重影響人們健康和生活質量的公共衛生問題[2-3]。目前，臨床上對于膀胱癌的致病原因及具體發病機制尚未完全闡述清楚。但有文獻顯示，膀胱癌的病因最為主要的是吸煙與長期接觸化學工業產品[4-5]。分析以往大量臨床病例資料可知，目前臨床上治療膀胱癌的首選有效方法為根治性膀胱切除術，其臨床價值也已被多項臨床研究所證實[6-7]。但隨著應用時間的延長，有研究發現，不同患者以及不同手術操作者在膀胱全切后采用的尿流改道方式均不同，而不同尿流改道方式導致患者的臨床效果及預后也存在著一定的差異。故找尋一種最為安全有效的尿流改道方式是提高膀胱癌患者臨床療效和改善預后的關鍵，但目前臨床上尚未明確報道[8-9]。本文通過回顧性分析114例膀胱癌患者的臨床資料，旨在探討膀胱癌根治性全膀胱切除術后不同尿流改道方式的臨床療效及對患者生活質量的影響，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年1月—2017年8月我院收治的114例膀胱癌患者作為研究對象，其中男84例，女30例；年齡28～85(58.54±9.62)歲；腫瘤直徑3～7(4.20±1.26)cm；單發腫瘤52例，多發腫瘤62例；尿路上皮癌86例，腺癌18例，鱗癌10例。①納入標準：均符合臨床膀胱癌的明確診斷標準[10]；均行根治性全膀胱切除術治療且均符合手術標準；本研究經醫院倫理委員會批準；所有患者及家屬均自愿參與本研究且簽署知情同意書。②排除標準：存在原發性嚴重肝腎功能障礙者；除膀胱癌外存在其他泌尿系統疾病或其他惡性腫瘤者；存在手術禁忌證者；臨床資料不完整者。根據膀胱癌患者臨床資料中尿道改流方式不同將其分為A組48例、B組36例和C組30例。3組的年齡、性別、腫瘤直徑、腫瘤數目以及病理類型比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 3組膀胱癌患者的一般資料比較

注：A組予以回腸原位新膀胱尿流改道，B組予以回腸代膀胱尿流改道，C組予以輸尿管皮膚造口尿流改道

1.2方法 所有患者均經術者熟練進行根治性全膀胱切除術，A組予以回腸原位新膀胱尿流改道，B組予以回腸代膀胱尿流改道，C組予以輸尿管皮膚造口尿流改道，3組均予以常規術后處理。

1.2.1A組：患者膀胱全切完成后切除闌尾，取回盲部約20 cm回腸處無血管區分離小腸系膜，切取約35～40 cm回腸，予切割吻合器對腸管進行側側吻合，恢復腸道連續性。沿系膜對側緣縱向剖開，將腸袢折疊成W形，并連續鎖邊縫合成貯尿囊；自尿道置入F20三腔氣囊導尿管，將貯尿囊底部尿道近端連續縫合，分別將雙側輸尿管在無張力下與貯尿囊進行黏膜與黏膜直接吻合，內留置輸尿管支架6～8周；向新膀胱內注入蒸餾水約200 ml，觀察有無明顯滲漏；腹腔內及恥骨后留置引流。

1.2.2B組：患者膀胱全切完成后切取長約20 cm的帶蒂回腸腸襻，恢復腸道連續性，檢查吻合口大小及有無張力。將帶蒂回腸腸襻近端閉合，在閉合口3～5cm處系膜對側緣及雙側輸尿管遠端分別進行輸尿管黏膜與回腸黏膜直接吻合，吻合口通暢，無張力，并分別置入F6單“J”管。將帶蒂游離腸袢遠端在左或右麥氏點中1/3處引出輸出襻，腹壁固定，折疊回腸襻使其成為2 cm高乳頭，并縫合腸黏膜及皮膚及包扎傷口。

1.2.3C組：游離雙側輸尿管，將左側或右側輸尿管自骶前間隙引到右側或左側，于左或右麥氏點中1/3處作一約1.5 cm的圓形切口，借用工具將雙側輸尿管引到切口外，其遠端縱行剖開1.0 cm左右，將雙側輸尿管作端端V型吻合，并縫合輸尿管黏膜及皮膚，輸尿管內分別置入F8輸尿管外支架1根，輸尿管保持良好，嚴格止血，腹腔內及恥骨后各置負壓引流管1根，自皮膚戳孔引出，關閉傷口并包扎。

1.3觀察指標 比較3組的手術情況、生活質量和并發癥的發生情況。手術情況包括手術時間、術中出血量和住院時間。術后3月所有患者生活質量均采用簡明健康狀況調查量表(SF-36)進行評定[11]；SF-36量表包括生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能以及精神健康等8個維度，得分越高，表明患者生活質量越好。

2 結果

2.1手術情況比較 A組和B組的手術時間和住院時間長于C組，術中出血量多于C組(P<0.05)。但A組與B組上述指標比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組膀胱癌患者的手術情況比較

注：A組予以回腸原位新膀胱尿流改道，B組予以回腸代膀胱尿流改道，C組予以輸尿管皮膚造口尿流改道；與A組比較，aP<0.05；與B組比較，cP<0.05

2.2并發癥發生率比較 3組的并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.3術后生活質量評分比較 A組的生理機能、生理職能、社會功能和精神健康評分高于B組和C組(P<0.05)，B組與C組比較差異無統計學意義(P>0.05)。3組的軀體疼痛、一般健康狀況、精力及情感職能評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表3 3組膀胱癌患者的并發癥發生率比較(例)

注：A組予以回腸原位新膀胱尿流改道，B組予以回腸代膀胱尿流改道，C組予以輸尿管皮膚造口尿流改道

表4 3組膀胱癌患者術后生活質量評分比較分)

注：A組予以回腸原位新膀胱尿流改道，B組予以回腸代膀胱尿流改道，C組予以輸尿管皮膚造口尿流改道；與A組比較，aP<0.05

3 討論

分析近年大量臨床調查資料可知，由于外界環境、生活習慣以及遺傳等多種因素使我國膀胱癌患者逐漸增多[12]，對人們的身體健康和生活質量帶來嚴重影響，故降低膀胱癌的發病率以及改善預后是目前臨床的研究熱點[13-14]。相關數據報道，2008年全球膀胱癌發病例數約為38萬，而死亡率約為33.33%，其中絕大部分為男性患者，且膀胱癌目前的發病率呈逐漸上升趨勢[15]。由此可見，膀胱癌是目前臨床上值得重視的問題[16-18]。

近年來，隨著醫學研究的不斷深入，多種膀胱癌的治療方案被臨床應用；且隨著技術的不斷進步和發展，膀胱癌患者的術后生存率也顯著提高[19]。但因手術過程中尿流改道方式的差異，患者的生活質量也存在著較大差異，故在提高患者生存率的同時，也要改善患者的生活質量[20-21]。本組研究結果顯示，在根治性膀胱全切除術中采用回腸原位新膀胱和回腸代膀胱尿流改道患者的手術時間、住院時間長于輸尿管皮膚造口患者，術中出血量多于輸尿管皮膚造口患者，而前兩者間比較無顯著差異。考慮原因可能為前兩者在手術過程中需重新建立新的膀胱，故所用時間較長[22-23]。且在本研究結果中，回腸代膀胱尿流改道患者的并發癥發生率最高(19.44%)，而輸尿管皮膚造口尿流改道患者最低(10.00%)，但3種尿流改道患者的并發癥發生率比較并無差異。由此可見，3種尿流改道方案均具有一定的臨床效果和安全性。除此之外，本組研究結果還顯示，采用回腸原位新膀胱尿流改道患者的生活質量較高，尤其體現在生理機能、生理職能、社會功能和精神健康4個方面。結合以往臨床研究認為，較回腸代膀胱和輸尿管皮膚造口而言，采用回腸原位新膀胱尿流改道的患者不需終生攜帶集尿袋，也不存在規定時間進行導尿的現象，對患者的日常生活和工作等均未造成負面影響[24-25]。而采用回腸代膀胱和輸尿管皮膚造口尿流改道的患者需終生攜帶集尿袋，可對患者的心理產生一定的影響，從而影響患者的社會功能和生活質量[26-27]。由此可見，回腸原位新膀胱尿流改道方式更適用于根治性全膀胱切除術。

綜上所述，在根治性全膀胱切除術中采用回腸原位新膀胱、回腸代膀胱和輸尿管皮膚造口進行尿流改道對膀胱癌患者均具有一定的臨床療效和安全性，但采用回腸原位新膀胱尿流改道的方式更利于提高患者術后生活質量。