一種基于電子病歷應用水平要求的醫院信息化管理系統

2018-09-26 07:08:12張春柳

計算機應用與軟件 2018年9期

熊琭張春柳宋巍

(上海計算機軟件技術開發中心上海 201112)

0 引言

從“十二五”規劃開始，國家就開始把醫療改革放到了政府重點工作的議程上來。國家明確提出需要對當前的醫療系統進行優化改革，把加快推進醫療衛生信息化當成必須要做的工作。另外，還對醫院系統的病例文檔進行統一管理，完善健全個人電子醫療健康檔案和個人電子醫療病歷。

我國醫療建設起步相對于發達國家而言十分緩慢。傳統的醫療病例都是靠醫生手動記錄，這樣就會造成醫療信息易丟失、保管難，醫生字跡不清楚、寫得不認真，又會造成不同醫院不能共享醫療信息，治療出現差錯等問題。這些問題都會對普通老百姓造成一定的困擾。所以，現在的醫院有必要對這些信息進行統一的管理，建立一套完善的系統來統一管理這些醫療數據。這樣不僅能提高醫院的工作效率，而且也給普通老百姓醫療過程帶來一定的便利性。

1 項目背景及意義

1.1 國內醫院信息化建設現狀

隨著我國醫療改革的不斷推進和計算機互聯網的不斷發展，目前絕大多數的三級醫院都實行了醫療信息系統的建設工作，而且現在很多醫院還不斷地開始拓展互聯網的使用場景，例如電子掛號、網絡繳費等。另外，現在醫院的還把財務管理、醫療信息管理、藥品管理、體檢管理、用戶信息管理等基本的網絡信息化系統都進行了優化。這樣不僅大幅度提高了醫院的治療效率，而且還簡化了普通老百姓就醫的過程。

1.2 上海市某醫院信息化及電子病歷建設現狀

本文以上海市某醫院為例，進行醫療信息化系統建設的介紹。醫院成立了完善的信息系統中心，經歷數年的信息化建設積累，已經建立了HIS、EMR、LIS、RIS、HRP等信息系統，數據已經滲透到每一個診療環節和每一個業務職能領域。但是，由于缺少相應的臨床診斷知識庫、用血知識庫、決策支持(BI)系統等，無法從海量的數據中尋找隱藏其中的關系和聯系，并深層次地認識和挖掘醫療數據的內在規律，將數據轉換為信息，進而轉換為知識輔助決策與分析，用于推動醫院智慧管理，幫助醫生和病人減少錯誤的發生。

目前，為了進一步做好以電子病歷為核心的醫院信息化建設工作，該醫院已啟動了電子病歷系統功能應用水平分級評價工作，期望通過不斷改進，最終能達到電子病歷系統應用水平5級要求以上。

2 電子病歷概述

2.1 電子病歷的基本概念

我國現有的主流架構分別是C/S架構和B/S架構。B/S主要分為用戶直接進行信息瀏覽前端瀏覽器部分和支持用戶瀏覽信息發布的后臺數據服務器兩個部分[4]。B/S結構的系統相對于C/S結構的系統具有其獨有的優點。

電子病歷是用于管理醫院醫療信息的一個載體，主要包括一些病歷概要、病歷記錄、轉診記錄、醫學證明及報告等。這些數據對病人的就診起著非常重要的作用，需對醫療信息進行完整的記錄。如果電子病歷管理和使用非常完善得當，會大大地豐富醫院的醫療樣本庫，進一步充實醫院的醫療病例庫，輔助醫生和醫護人員對病人的健康問題進行完整的管理。

目前上海市主要通過對醫療電子病例應用系統的功能、范圍、效果和信息共享等方面對醫院進行電子評級。其中，醫院電子病歷的應用水平是衡量這個醫院信息化的最關鍵要素之一，要切實以普通老百姓的就醫流程體驗為出發點，從數據健壯性、系統完善性等方面進行管理。

2.2 電子病歷系統功能應用水平分級

上海市著力推進醫院以電子病歷為核心的網絡信息化建設，切實確保目前電子病歷系統能夠為醫生和廣大普通老百姓服務為指標，逐步建立完善的醫療信息系統。另外，目前電子病歷系統主要劃分為8個等級：

(1) 0級：未形成電子病歷系統。

(2) 1級：部門內初步數據采集。

(3) 2級：部門內數據交換。

(4) 3級：部門間數據交換，初級醫療決策支持。

(5) 4級：全院信息共享，中級醫療決策支持。

(6) 5級：統一數據管理，各部門系統數據集成，基本建立以電子病歷為基礎的醫院信息平臺。

(7) 6級：全流程醫療數據閉環管理，高級醫療決策支持。

(8) 7級：完整電子病歷系統，區域醫療信息共享。

采用定量評分、整體分級的方法，綜合評價醫療機構電子病歷系統局部功能狀態與整體應用水平。

主要通過評價以下三個方面來對電子病歷系統應用水平進行分級：

(1) 電子病歷系統功能完善狀態。

(2) 電子病歷系統有效應用范圍。

(3) 電子病歷系統應用的基礎網絡環境。

3 電子病歷系統與架構

3.1 傳統醫療系統存在的問題

傳統的醫療系統信息都是依靠醫生和護士手動維護的，這些信息的維護會給醫療人員增加許多額外的工作量。另外，手動維護和更新信息會導致病人的醫療信息更新不及時，病人日后復查數據可能出現遺漏等問題。為了提高上海市醫療信息系統的安全性，需要對傳統的醫療系統進行改革，整改和排除老舊系統可能出現的安全隱患問題。目前主要需要解決如下幾個方面的問題：

(1) 重功能輕流程現有傳統醫療系統側重于職能、功能的設計而忽視流程的優化和重組，導致系統流程自動化程度非常低，進而導致醫護工作人員重復勞動，數據準確性差，影響工作效率。另外，還缺少流程管理機制，難以對醫療系統進行有效地監控和質量管理。

(2) 臨床支持能力弱沒有實現臨床路徑、移動護理、臨床知識庫等服務臨床的業務系統，不能為管理和臨床提供輔助決策支持。臨床中無法借助信息化手段對藥物、檢驗、檢查、診斷等進行有效控制，醫療安全隱患突出。

(3) 運營管理信息化處于初級階段沒有全程實現人、財、物的信息化管理，相關系統亟待從整體上進行建設。醫療信息更新不及時，數據備份工作做得不到位，醫療賬戶沒有實現統一認證與管理。醫院運營管理效率低下，大量工作為人工操作，無法實現醫院精細化管理，醫療信息不完善。

3.2 網絡拓撲

中心機房位于醫院內，網絡架構主要分為內網和外網兩個區域。分別都部署了防火墻、VPN防火墻、安全網關、IPS、WAF、交換機等網絡設備，劃分了不同的子網和網段。通過防火墻對不同網絡區域進行邏輯隔離，并在網絡邊界處部署了防火墻和IPS設備。外網區域對業務數據區和基礎服務區、業務應用區進行了隔離操作，使得網絡服務變得健壯可靠，不同區域數據管理可以做到理論可控。內網區域需要做到和外部網絡進行隔離的操作，內網數據和外網權限隔離，主機部署在內部，可以及時維護和管理。

測試對象所在機房的外網、內網網絡拓撲圖如圖1、圖2所示。

圖1 系統外網網絡拓撲圖

圖2 系統內網網絡拓撲圖

3.3 系統基本組成

如圖3所示，電子病歷系統主要由兩個基本的模塊組成，其中基礎醫療模塊和關聯CIS模塊中有一部分是必選的模塊，還有另外一小部分是可選的模塊。必選基礎模塊中主要包括門診和醫療這些基本的醫療工作，必選關聯CIS模塊中主要是醫療檢查系統、體檢系統和藥品管理系統，這些模塊都是基本核心的管理系統。另外一些可選的模塊主要是一些拓展的模塊，是今后醫院需要拓展的內容，也是需要大力建設的工作內容。

圖3 系統核心模塊組成

電子病歷系統需要對醫療數據進行全面統一數據管理，前期各部門系統對數據的采集和集成入口統一，建立以數據為支撐的電子病歷系統信息平臺。各個部門對數據的集成和共享需要在醫院內部進行，包括醫療信息和門診、住院診療信息。這些信息可以讓醫師在判讀檢查檢驗結果時，能夠調取臨床信息等數據信息，在治療時可以參考這些共享數據給出一個相對準確的治療建議。另外，這些醫療數據還需要存入數據庫中，電子病歷數據庫能夠為臨床科研工作提供數據挖掘功能，為醫院科研治療增加許多必要的樣本數據，擴大醫院的樣本病例庫。醫療數據應用如圖4所示。

圖4 醫療系統數據采集和應用

電子病歷系統需要對醫療數據進行全面的統一數據管理，數據的采集需要在每一步中都可以進行插入采集。其管理模塊如圖5所示。醫療系統需要根據治療的流程進行全面的管理操作，醫療數據的保存與備份也需要在每一步都進行相應的備份管理。醫院各個部門系統的數據可以在數據層面上進行統一的管理和調用，另外也需要配置權限管理，防止數據被惡意篡改和毀壞。臨床醫生書寫病歷需要配備智能化的采集工具，有智能化模版，結構化方式存儲記錄，能夠獲取檢查、檢驗、治療記錄的數據，門診、住院信息可一體化共享，這樣可以大大地提高醫療人員的工作效率，節省時間。報告生成和檢查報告產生工具能夠引用臨床信息與其他部門數據進行自動化的分析，這樣可以使得報告數據可靠安全。

圖5 醫療系統數據管理模塊

3.4 系統網絡評估及預測評結果分析

為了驗證前期系統的研發和評估結果，需要對應用系統進行全面的多維度測試工作，驗證是否具備完善的系統工作能力，具體如圖6所示。

圖6 多維度測試

以上海市某醫院電子病歷系統為例，對系統的基本應用系統和臨床系統進行測試評估，其中基本應用系統和臨床系統都需要對其主要的系統和拓展的系統進行維護工作。具體測試評估結果如表1所示。從測試結果上看，上海市某醫院電子病歷系統在應用系統維度上未具備5級標準。

表1 上海市某醫院電子病歷系統配備情況

續表1

依據國家衛計委按9個角色、37個評估項目的功能劃分，對國家標準基本項與可選項進行逐一篩查與分析，目前上海市某醫院電子病歷系統在病房檢查報告、檢查圖像等評估項目上可以達到4級要求；在病房檢驗報告、門診檢驗申請、門診檢驗報告、門診檢查申請、檢查申請與預約、檢驗結果記錄、標本處理、電子認證與簽名等評估項目上可以達到3級要求；其他評估項目，尤其是權重較高的病歷記錄、處方書寫、檢查報告、檢驗報告生成等項目上僅能達到1～2級要求。

依據上海市衛計委按子系統的功能劃分，對國家標準基本項與可選項進行逐一篩查與分析。目前上海市某醫院電子病歷系統中所有涉及國家基本項金和可選項的子系統均未達到5級要求，尤其是門急診醫生工作站、住院醫生工作站、住院護士工作站、電子認證系統、信息安全管理系統、手術麻醉系統等子系統需要進行較大幅度的改進。具體結果詳見表2、表3所示。