門靜脈高壓癥合并膽囊結石一期手術治療的近遠期療效分析

劉旭斌 余德奎 文軍 吳勇平 陶緒雄

【摘要】 目的：分析門靜脈高壓癥合并膽囊結石一期手術治療的近遠期療效。方法：選取2015年1月-2016年1月本院收治的肝硬化門靜脈高壓癥合并膽結石患者60例為研究對象，將所有患者按照隨機數字表法分為對照組和研究組，各30例，對照組先進行斷流術后行膽囊切除，研究組同期進行斷流術和膽囊切除術。對比兩組患者近遠期療效以及SF-36評分結果。結果：研究組近期療效低于對照組，復發率高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。研究組遠期療效高于對照組，復發率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。治療后，研究組SF-36量表中各項指標評分均優于對照組（P<0.05）。結論：門靜脈高壓癥合并膽囊結石同期手術的療效較好，患者生活質量評分較高，且還能減少患者手術次數，創傷小，節約開支，臨床上應當進一步推廣應用。

【關鍵詞】 門靜脈高壓癥； 膽囊結石； 同期手術； 近遠期療效； SF-36評分

【Abstract】 Objective：To analyze the short-term and long-term outcomes of primary operative treatment for portal hypertension complicated by gallstones.Method：A total of 60 patients with cirrhotic portal hypertension complicated by gallstones who had been admitted to the hospital from January 2015 and January 2016 were selected.All the patients were divided into control group and study group according to the random digital table method，30 cases in each group.The control group underwent cholecystectomy after devascularization，while study group underwent disconnection and cholecystectomy at the same time.The short-term and long-term curative effect and SF-36 scale scores in two groups were compared.Result：The short-term efficacy of the study group was lower than that of the control group，and the recurrence rate was higher than that of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The long-term efficacy of the study group was higher than that of the control group，and the recurrence rate was lower than that of the control group（P<0.05）.After treatment，the each score of SF-36 in study group were better than those of control group（P<0.05）.Conclusion：The concurrent surgeries curative effect of portal hypertension complicated by gallstones is better，the quality of life of the patients is higher，and the number of patients can be reduced less，the trauma is small，and the expenditure can be saved，should be further popularized and applied in clinical.

【Key words】 Portal hypertension； Gallstones； Concurrent surgeries； Short-term and long-term outcomes； SF-36 scale

First-authors address：Pingshan District Maternal and Child Health Hospital of Shenzhen，Shenzhen 518122，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.18.034

膽囊結石為腹部外科普遍的疾病之一，其中肝硬化患者中的膽囊結石產生率為25%～60%，往往是非肝硬化患者產生率的2～4倍[1]。肝硬化患者內臟的血流狀態是高血流動力學循環，膽囊靜脈擴張，肝、膽總管蔓狀靜脈叢舒張，血管壁較薄、張力大，宛如蚯蚓狀，這時如果采取常規手術進行治療，容易導致曲張靜脈破損，增大出血量，應盡量是手術操作簡單化[2]。采用行膽囊切除術既能避免易出血的膽囊床受損，還能大大降低膽道損傷概率，并且明顯降低出血量。目前對該疾病患者進行外科手術，稍不注意就可能會導致患者出現各種手術并發癥和大出血等情況[3]。因此，對門靜脈高壓癥合并膽囊結石患者實行同期或分期手術在臨床上存在較多的歧義[4]。筆者對本院30例肝硬化門靜脈高壓癥合并膽囊結石患者實施同期手術治療，此手術方案治療效果明顯，取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年1月-2016年1月本院收治的肝硬化門靜脈高壓癥合并膽囊結石患者60例為研究對象。納入標準：均有消化道出血情況，并且術前均通過胃鏡、血細胞學、B超及CT等常規檢查被診斷為門靜脈高壓癥合并膽囊結石，經病理檢驗證實；無相關藥物使用禁忌證者；均是自愿參加本研究者。排除標準：伴有心、臟等重要器官疾病者；有先天性遺傳病史者；有精神疾病者[5]。按照隨機數字表法將其分為對照組和研究組，各30例。兩組均知情并贊同本研究，該研究已經倫理學委員會批準。

1.2 方法 兩組術前均給予護肝支持治療，連續3～7 d靜脈注射維生素K，120 mg/d，術前0.5 h滴注頭孢類抗生素；對重度食管胃底靜脈擴張和消化道出血患者，術前2 d注入奧曲肽（0.3 mg/6 h）[6]。對照組實施分期手術，先實施斷流術，術后4～7個月方可進行膽囊切除術。研究組實施同期手術，首先對患者行斷流術，緊接著行膽囊切除術，使用膽囊管和鈦夾夾閉血管，同時進行電灼止血，使用順逆結合的方式對膽囊進行切除。術后根據患者腹腔出血情況，于肝下間隙放置腹腔引流管，術后24～72 h拔除。術后均給予患者營養補充及護肝治療，且術后均實行12個月的隨訪，密切觀察患者術后情況[7]。

1.3 觀察指標及判定標準 對比兩組患者術后3個月（近期）、術后1年（遠期）的療效及復發情況，邀請相關專家對其進行評估和分析，判斷標準：顯效為患者手術后恢復情況較好，無并發癥產生；有效為患者病情有所好轉，疼痛情況顯著緩解；無效為患者臨床癥狀無明顯變化，或者緩解后病情出現復發[8]，總有效=顯效+有效。采用SF-36評分量表對兩組治療前后的生活質量進行評價，其主要由生理功能、軀體疼痛、健康狀況、活動行為、社會功能以及角色功能等方面組成，共36個條目，依照患者的不同狀況對患者進行評估，分數越高越好[9]。

1.4 統計學處理 使用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 對照組男16例，女14例；年齡24～62歲，平均（43.5±2.8）歲。研究組男17例，女13例；年齡25～65歲，平均（43.7±2.5）歲。兩組患者性別、年齡比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組近遠期療效及復發情況比較 研究組近期總有效率低于對照組，研究組遠期總有效率高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。研究組近期復發率高于對照組，遠期復發率低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組治療前后SF-36量表評分比較 治療前，兩組各項評分比較差異均無統計學意義（P>0.05）；治療后，研究組SF-36量表中各項指標評分均優于對照組（P<0.05）。見表2。

3 討論

近年來，同期膽囊切除術已變成一種臨床上安全性較高的常規手術。可是，在門靜脈高壓癥合并膽囊結石患者的治療過程中，因為其膽囊水腫壁較厚、膽囊和肝總管表面靜脈曲張、凝血功能受阻及肝功能損傷等原因，對此類患者行膽囊切除術具有很高的風險。相關文獻顯示，其開腹手術致死率可達9.2%～11.8%，而且門靜脈高壓癥合并膽囊結石同期術需要嚴格把握手術指征[10]。不過需要注意的是，采用外科手術治療該疾病有著以下幾個方面的難點：對肝十二指腸的韌帶進行解剖時易導致其破裂出血，患者肝備份和代償能力不好，手術易出現局部損傷情況，并且因手術難度高而加大了患者手術負擔與痛苦。本研究結果顯示，研究組近期總有效率與復發率均低于對照組，但遠期總有效率與復發率均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。有研究指出，采用同期手術方式，還能有效改善患者的輸血量、出血量，從而證實了其優勢[11]。

肝硬化合并膽結石患者最為常見的是膽囊結石，占85%左右。就目前而言，臨床上大部分醫療學者一致認為，應使用斷流手術對門靜脈高壓癥合并膽結石患者進行治療[12]。有研究發現，選取恰當的手術方法、時機對患者預后顯得尤為重要，這是因為一期手術患者的住院時間及并發癥發生率和斷流手術患者相比無明顯變化，表明采用一期手術對門靜脈高壓癥合并膽結石患者進行治療是安全可靠的，并不會提高患者在術中的風險[13]。因此，為了減輕患者術中痛苦，有效控制術中的出血量，應對門靜脈高壓癥合并膽囊結石患者在行膽囊切除一期手術列出以下禁忌：（1）血凝結功能障礙，特別是通過輸注維生素K和凝血物質不能改正，凝血酶原時間延遲5 s以上者；（2）食道胃底靜脈曲張破損出血行急癥手術者，并且急性結石膽囊炎癥患者因為膽囊充血水腫顯著，解剖難以辨認，膽囊內病菌易感染術野誘發術后感染者[14]。斷流手術的主要目的是徹底斷流，從而降低門靜脈高壓。值得關注的是，患者術后可能會產生門靜脈血栓，故術后溶栓與抗凝治療格外重要[15]。本研究結果顯示，治療后，研究組SF-36量表中各項指標評分均優于對照組（P<0.05）。由此提示，采用先進行斷流術，后行膽囊切除手術的治療方式，患者將會面臨二次麻醉、再次手術的痛苦，增加了肝臟功能的負擔，給患者的身體及心理上帶來了嚴重的影響。而同期手術只要充分了解門靜脈高壓癥合并膽囊結石一期手術的手術風險并正確掌握手術方法和時機，及時采取相關治療措施，可取得滿意效果，并且還能少減患者手術次數，創傷小[16-20]。

綜上所述，門靜脈高壓癥合并膽囊結石同期手術的療效較好，患者生活質量評分較高，且還能少減患者手術次數，創傷小，節約開支，臨床上應當進一步推廣應用。

參考文獻

[1]李文曉，任輝.同期手術治療肝硬化門靜脈高壓癥合并膽石癥的臨床效果觀察[J].健康前沿，2016，23（2）：135-137.

[2]王鑫，馮艷，高再生，等.腹腔鏡手術治療膽囊結石合并膽囊炎的療效分析[J].齊齊哈爾醫學院學報，2017，38（12）：1428-1429.

[3]謝鵬舉.血吸蟲病肝纖維化門靜脈高壓合并膽囊結石的同期手術效果分析[J/OL].中華普外科手術學雜志（電子版），2016，10（2）：162-164.

[4]朱崟，張正筠，周尊強，等.胃癌合并門靜脈高壓癥的術式選擇及療效觀察[J].中華普通外科雜志，2016，31（2）：89-92.

[5]廖彩仙，周杰，楊定華，等.肝膽管結石合并膽汁性肝硬化和門靜脈高壓癥的外科治療[J/OL].中華肝臟外科手術學電子雜志，2015，4（1）：24-26.

[6]趙斌，卿小松，賴釗.腹腔鏡和開腹膽囊切除術治療門靜脈高壓癥合并膽囊結石的效果比較[J].臨床肝膽病雜志，2017，33（5）：888-891.

[7]劉泰銘，張新晨.膽囊結石合并肝硬化門靜脈高壓癥的發病機制研究及外科治療[J].中國醫師進修雜志，2017，40（6）：568-570.

[8]陳一博.原發性肝癌手術治療患者預后影響因素分析及評分系統應用[D].呼和浩特：內蒙古醫科大學，2015.

[9]楊德全.肝硬化門脈高壓癥合并膽結石的外科手術效果分析[J].中國繼續醫學教育，2015，7（15）：70-71.

[10]李江紅.50例膽囊結石合并門靜脈高壓患者的臨床治療體會[J].中國衛生標準管理，2016，7（20）：81-83.

[11]廖凱.淺析肝硬化門脈高壓癥合并膽結石經手術治療的臨床價值[J].中外醫學研究，2016，14（9）：63-65.

[12]邵明久.肝硬化門靜脈高壓癥合并膽石癥同期手術治療探討[J].醫藥前沿，2016，6（1）：88-89.

[13]汪渝，王海軍，李婷，等.腹腔鏡與小切口膽囊切除術治療膽囊結石合并膽囊炎療效及對患者生存質量的影響[J].昆明醫科大學學報，2015，36（12）：37-40.

[14]韓榮斌，耿智敏，任雪云.應用腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊息肉合并膽囊結石的60例療效分析[J].現代消化及介入診療，2017，42（4）：506-508.

[15]陶磊.切開復位內固定術對踝關節骨折脫位患者療效及SF-36評分的影響[J].中國當代醫藥，2017，24（16）：92-94.

[16]周光文，關蛟.提高門靜脈高壓癥外科手術療效的策略[J].中華消化外科雜志，2016，15（7）：665-667.

[17]何佳，朱宇，李建勝.腹腔鏡治療膽囊炎膽囊結石合并膽總管結石臨床分析[J].世界中醫藥，2016，23（B03）：1491-1492.

[18]張重捷，陳杰，鄒奇，等.兩種微創手術治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床效果比較[J].臨床外科雜志，2016，24（11）：869-871.

[19]邱鈞，馬仁桂，項本宏，等.膽囊結石合并膽管結石術式選擇合理性分析[J].肝膽外科雜志，2016，24（3）：190-192.

[20]姚禮，王勇，嚴軼群，等.腹腔鏡內鏡序貫手術與同步手術治療膽囊合并膽總管結石的臨床療效對比[J].中國醫師雜志，2016，18（12）：1887-1888.