參附養榮湯聯合西醫常規方法治療Ⅰ～Ⅲ級小兒病毒性心肌炎臨床研究

王軍 郭建強 梁斌昌

摘要：目的 觀察參附養榮湯聯合西醫常規方法治療Ⅰ～Ⅲ級小兒病毒性心肌炎（VMC）的臨床效果。方法 采用隨機數字表法將100例VMC患兒分為觀察組和對照組各50例。對照組予西醫常規方法治療，觀察組在對照組基礎上予參附養榮湯，每日1劑，每日2次，口服。連續治療8周。觀察2組臨床療效，比較2組治療前后中醫癥狀積分，血清白細胞介素（IL）-17、IL-27、核因子-κB（NF-κB）、肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）及心型游離脂肪酸結合蛋白（H-FABP）水平，監測不良反應。結果 觀察組總有效率為90%（45/50），對照組為74%（37/50），觀察組顯著高于對照組（χ2=4.336，P=0.037）。與本組治療前比較，2組治療后中醫主癥、次癥積分及總分顯著下降（P<0.01）。2組治療后比較，觀察組中醫主癥、次癥積分及總分顯著低于對照組（P<0.05，P<0.01）。與本組治療前比較，2組血清IL-17、NF-κB、cTnⅠ、H-FABP水平顯著降低（P<0.01），血清IL-27水平顯著升高（P<0.01）。2組治療后比較，觀察組血清IL-17、NF-κB、cTnⅠ、H-FABP水平顯著低于對照組（P<0.01），血清IL-27水平顯著高于對照組（P<0.01）。觀察組不良反應發生率為12%（6/50），對照組為8%（4/50），2組比較差異無統計學意義（χ2=0.368，P=0.544）。結論 參附養榮湯聯合西醫常規方法治療可有效減輕Ⅰ～Ⅲ級小兒病毒性心肌炎患兒癥狀，抑制炎癥反應，減輕心肌損傷，具有較高的安全性。

關鍵詞：病毒性心肌炎；小兒；參附養榮湯；心肌保護

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.07.005

中圖分類號：R259.422.11 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2018）07-0016-05

Abstract： Objective To observe the efficacy of Shenfu Yangrong Decoction combined with routine Western therapy in the treatment of viral myocarditis （VMC） of Ⅰ– Ⅲ grades in children. Methods Totally 100 cases of VMC children were selected and divided into observation group and control group according to random number table method， with 50 cases in both groups. The control group was treated with routine Western therapy， while the observation group was combined with Shenfu Yangrong Decoction based on the control group， one dosage a day， twice a day， orally. The TCM syndrome scores， the serum levels of interleukin （IL）-17， IL-27 and nuclear factor - κB （NF-κB）， the levevs of troponin Ⅰ （cTnⅠ） and cardiac free fatty acid binding protein （H-FABP） before and after treatment in both groups were compared， and the total incidence of adverse reactions during treatment was monitored. Results The total effective rate was 90% （45/50） in the observation group and 74% （37/50） in the control group. The observation group was significantly higher than the control group （χ2=4.336， P=0.037）. Compared with before treatment， the scores of the main symptoms， the scores of the secondary symptoms， and the total scores of the two groups decreased significantly after treatment （P<0.01）. Comparing the two groups after treatment， the scores of main symptoms， scores of secondary symptoms and total scores of the observation group were significantly lower than those of the control group （P<0.05， P<0.01）. Compared with before treatment， serum IL-17， NF-κB， cTnⅠ， H-FABP levels were significantly reduced （P<0.01）， while serum IL-27 levels were significantly increased （P<0.01） in both group. After treatment， the levels of serum IL-17， NF-κB， cTnⅠ， and H-FABP in the observation group were significantly lower than those in the control group （P<0.01）， and serum IL-27 level in the observation group was significantly higher than in the control group （P<0.01）. The adverse reaction rate was 12% （6/50） in the observation group and 8% （4/50） in the control group， without statistical significance between the two groups （χ2=0.368， P=0.544）. Conclusion Shenfu Yangrong Decoction combined with routine Western therapy for the treatment of viral myocarditis children of Ⅰ– Ⅲ grades can effectively reduce the symptoms of patients， inhibit inflammation， reduce myocardial injury， with high safety.

Keywords： viral myocarditis； children； Shenfu Yangrong Decoction； myocardial protection

病毒性心肌炎（viral myocarditis，VMC）為小兒常見病，病理表現為心肌局限性或彌漫性病變。研究顯示，VMC多由埃可病毒、柯薩奇病毒等腸道病毒引起，與患者免疫功能、炎癥因子水平相關[1]。VMC不同病程的治療方式不同，急性期可自主恢復至正常，一旦轉為慢性，則易進展為心肌病。目前西醫治療VMC常采用抗病毒、營養心肌、增強免疫、改善心肌代謝等方法[2]，但整體療效欠佳。VMC發病后4周則進入慢性期。中醫認為，VMC慢性期久病陰損及陽，呈陰陽兩虛之證[3]。參附養榮湯具益氣溫陽、滋陰復脈之功，本研究探討參附養榮湯聯合西醫常規方法治療VMC患兒臨床療效及其對心肌功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院兒科2014年3月―2017年7月VMC患兒100例，采用隨機數字表法分為觀察組與對照組各50例。2組性別、年齡、病程、體質量指數（BMI）、美國紐約心臟病學會（NYHA）心功能分級比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究經本院倫理委員會審核批準（2014-021-04）。

1.2 西醫診斷標準

參照《實用內科學（第13版）》[4]確定VMC診斷標準：胸悶、心前區隱痛、頭暈、心律失常；心臟擴大、心音與心率異常，伴有心力衰竭或心源性休克；影像學結合血常規、病毒學等綜合檢查確診。發病4周后為慢性期。

依據NYHA心功能分級標準[5]確定心功能分級。Ⅰ級：日常活動量不受限，可從事一般體力活動而不出現心悸、氣喘或心絞痛；Ⅱ級：體力活動輕度受限，休息時無自覺癥狀，一般體力活動會引起心悸、氣喘、疲勞；Ⅲ級：體力活動明顯受限，休息時無癥狀，輕微體力活動即可引起心悸、氣喘、心絞痛、過度疲勞；Ⅳ級：無法從事任何體力活動，休息狀態下也出現心衰癥狀，體力活動后加重。本研究患者的心功能分級為Ⅰ～Ⅲ級。

1.3 中醫辨證標準

參照《中醫內科常見病診療指南（西醫疾病部分）病毒性心肌炎》[6]制定陰陽兩虛證辨證標準。主癥：心悸、煩躁、氣短；次癥：浮腫、多汗、口唇發紺、畏寒；舌脈：舌質淡、苔白，脈微細伴結代。

1.4 納入標準

①符合上述西醫診斷標準及中醫辨證標準者；②慢性期患者；③年齡5～15歲；④病程≥1年；⑤入組前3個月內無相關中藥治療史；⑥患兒家屬對本研究知情，并自愿簽署知情同意書。

1.5 排除標準

①合并嚴重腦、肺、肝、腎器質性疾病者；②嚴重心律失常或擴張型心肌病等心系疾病者；③精神病患者；④過敏體質者；⑤正參與其他臨床試驗者。

1.6 治療方法

對照組予西醫常規療法。①維生素C片（海南制藥廠有限公司制藥一廠，批號20100723，0.1 g/片），每次2片，每日3次，口服，連續8周。②利巴韋林注射液（鄭州卓峰制藥有限公司，批號20100407，1 mL∶0.1 g/支），加氯化鈉注射液稀釋為每1 mL含1 mg的溶液，靜脈緩慢滴注，10 mg/kg，分2次給藥。滴注時間20 min以上，連續1周。③注射用輔酶A（湖南恒生制藥有限公司，批號20101222，100 U/支），每次1支，加5%葡萄糖注射液500 mL，靜脈滴注，每日2次，連續8周。

觀察組在對照組基礎上予參附養榮湯。藥物組成：生地黃、薤白、瓜蔞各15 g，人參、黃芪各12 g，丹參、沙參、當歸、白芍、干姜、麥冬、桂枝、五味子、黑附片（先煎）各10 g，法半夏、炙甘草各9 g。浮腫明顯加薏苡仁、茯苓各15 g，大腹皮12 g；腹痛腹瀉加木香9 g，白扁豆15 g。每日1劑，水煎，早晚2次溫服。連續治療8周。

1.7 觀察指標

1.7.1 中醫癥狀積分

參照《病毒性心肌炎中醫證候學專家問卷分析》[7]于治療前后對2組進行中醫癥狀評分。按照癥狀程度的無、輕、中、重，主癥分別計0、2、4、6分，次癥分別計0、1、2、3分。各項評分之和為總分。比較2組治療前后主癥、次癥積分及總分。

1.7.2 炎癥因子

于治療前后空腹采集患者靜脈血3 mL，2500 r/min離心15 min，取上清液。ELISA檢測白細胞介素（IL）-17、IL-27、核因子-κB（NF-κB）水平，嚴格按照試劑盒（上海酶研生物科技有限公司）說明書操作。

1.7.3 心肌損傷標記物

于治療前后空腹采集患者靜脈血3 mL，2500 r/min離心15 min，取上清液。ELISA檢測肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）、心型游離脂肪酸結合蛋白（H-FABP）。嚴格按照試劑盒（北京華夏遠洋科技有限公司、上海遠慕生物科技有限公司）說明書操作。

1.7.4 不良反應

記錄2組治療期間可能發生的不良反應。

1.8 療效標準

參照《中醫病證診斷療效標準》[8]制定療效標準。治愈：血清酶、心電圖檢查恢復正常，中醫癥狀積分減分率>95%；顯效：血清酶、心電圖檢查基本正常，中醫癥狀積分減分率70%～95%；好轉：血清酶、心電圖檢查恢復正常，30%≤中醫癥狀積分減分率<70%。無效：未達以上標準。中醫癥狀積分減分率（%）=（治療前積分-治療后積分）÷治療前積分×100%。總有效率（%）=（治愈例數+顯效例數+好轉例數）÷總例數×100%。

1.9 統計學方法

采用SPSS19.0統計軟件進行分析。計量資料以

—x±s表示，兩兩比較采用t檢驗；計數資料組間比較采用卡方檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較

觀察組總有效率為90%（45/50），對照組為74%（37/50），觀察組顯著高于對照組（χ2=4.336，P=0.037）。見表2。

2.2 2組治療前后中醫癥狀積分比較

與本組治療前比較，2組治療后主癥、次癥積分及總分顯著下降，差異有統計學意義（P<0.01）。2組治療后比較，觀察組主癥、次癥積分及總分顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05，P<0.01）。見表3。

2.3 2組治療前后血清炎癥因子水平比較

與本組治療前比較，2組治療后血清IL-17、NF-κB水平顯著降低、IL-27水平顯著升高，差異有統計學意義（P<0.01）。2組治療后比較，觀察組血清IL-17、NF-κB水平顯著低于對照組，血清IL-27水平顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）。見表4。

2.4 2組治療前后血清心肌損傷標記物水平比較

與本組治療前比較，2組治療后血清cTnⅠ、H-FABP水平顯著降低，差異有統計學意義（P<0.01）。2組治療后比較，觀察組血清cTnⅠ、H-FABP水平顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）。見表5。

2.5 不良反應

觀察組出現乏力、貧血各2例，惡心、頭暈各1例，發生率為12%（6/50）；對照組出現乏力、食欲減退、頭暈、貧血各1例，發生率為8%（4/50）。2組比較差異無統計學意義（χ2=0.368，P=0.544）。未予特殊處理，自行緩解。

3 討論

VMC屬中醫學“心悸”“胸痹”等范疇。病機主要為正氣不足、邪毒侵心，心氣虛致血運不暢；心陰虛致心神不寧。病情至慢性期后，心氣陰兩傷，故見心悸、胸悶、盜汗。慢性期患者心血不足，耗氣損陰，陰損及陽而致陰陽兩虛。加之心陽受損，推動無力，血行滯澀；久之傷及脾肺，致脾虛水停，痰濁內生。故該病以心陽虧虛、痰瘀阻滯、心之氣陰不足為主，中醫治療從調節機體陰陽氣血、扶助正氣、祛除病邪入手。

本研究參附養榮湯中人參補充元氣、振奮心陽，麥冬滋陰養心，五味子聚耗散之心氣，三者配伍養陰復脈、生津益氣。生地黃養血滋陰，與炙甘草合用可益心氣、補脾氣；當歸補血活血，佐以白芍兼養血益陰；沙參、麥冬養陰清熱、潤肺生津；五味子收斂固澀、益氣生津；薤白則通陽散結、通陽導滯；黃芪補氣固表，與人參、麥冬合用，益氣養陰；丹參活血化瘀、通絡理氣；黑附片、桂枝、干姜合用可溫心陽、通血脈。全方共奏溫陽益氣、滋陰通脈、化痰祛瘀之功。

cTnⅠ是心肌特有的結構蛋白，心肌受損后，cTnⅠ即刻由細胞逸出進入血液。H-FABP為細胞質蛋白質，當心肌損傷時其在血清內表達顯著增高[9]。故血清cTnⅠ、H-FABP水平可在一定程度上反映心肌損傷情況。本研究顯示，觀察組治療后血清cTnⅠ、H-FABP水平顯著下降，表明心肌損傷減輕。有研究表明，人參可增加心肌收縮，增強免疫并減少自由基[10]。麥冬可糾正心律失常，清除氧自由基[11]。五味子可抑制脂質過氧化損傷[12]。丹參可增強免疫，促進炎癥吸收，并清除氧自由基，保護心肌細胞膜結構和功能完整，促進心肌功能恢復；并可阻滯鈣離子內流，擴張冠狀動脈從而改善心肌供氧供血，減輕心肌細胞損害，從而促進血清cTnⅠ、H-FABP回落[13]。

VMC是病毒感染引起的心肌病變，表現為心肌組織大量炎性細胞浸潤，釋放相關細胞因子。IL-17對T細胞介導的炎癥因子分泌有一定促進作用，可對心肌細胞造成直接損傷[14]。NF-κB是IL-17誘導炎癥反應的中間環節產物，與IL-17的變化趨勢相同。IL-27為異源二聚體細胞因子，可在一定程度上抑制IL-17的產生。研究表明，VMC患者的IL-17、IL-27均異常增高，而IL-17、IL-27分別為促炎因子及抑炎因子，兩者相互作用對VMC病情有明顯影響[15]。本研究中，2組治療后血清IL-17、NF-κB水平均明顯下降，血清IL-27水平明顯升高，提示參附養榮湯通過抑制炎癥反應、減少炎癥因子表達的途徑減輕心肌損害，避免心肌細胞炎性壞死，起到心肌細胞保護作用，同時減少心肌酶的釋放。

綜上所述，參附養榮湯聯合西醫常規方法治療Ⅰ～Ⅲ級VMC可有效減輕患兒癥狀，通過抑制炎癥反應減輕心肌損害，改善心肌供氧供血，保護心肌。

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（收稿日期：2018-01-26）

（修回日期：2018-02-26；編輯：季巍巍）