躁狂期和緩解期雙相情感障礙患者在風險不明確情境下決策行為的研究與探討

魏格欣，闞 博，吳 娟，汪 凱

雙相情感障礙（bipolar disorder，BD）是一種以躁狂和抑郁交替發作為顯著特征的精神衛生問題，同時也是一種常見、致殘率高、多反復發作、嚴重程度不同的精神衛生問題[1].愛荷華博弈任務（Iowa Gambling Task,IGT）由Bechara等人設計，能夠很好的模擬現實情境中風險不明確情況下的決策過程[2].Jordy等人表示IGT適用于測量BD患者的沖動和風險決策行為[3].而Melanie等研究表示，沖動性是BD患者的一個重要臨床表現，且BD患者IGT的決策表現存在障礙[4].Eldad等人的進一步研究表明，BD患者的IGT選擇模式與精神分裂癥患者和正常人存在差異，BD患者呈現出一種不穩定性的選擇模式，且這一選擇模式有利于辨別BD患者[5].而這種不穩定的選擇模式是否只存在雙相患者的癥狀發作期還是在癥狀緩解期得到改善卻不得而知.最新《精神疾病診斷與統計手冊》（第5版）認為，只要患者出現了躁狂的癥狀且癥狀持續一段時間，即可做出BD的診斷[6]，因此本研究主要選取躁狂期、緩解期BD患者和正常人群，希望了解躁狂期和緩解期BD患者在風險不明確情境下的決策表現，為BD患者的診療提供理論依據.

1 對象與方法

1.1 研究對象

BD患者組：來自安徽省蕪湖市精神衛生中心2016年6月至2017年7月間就診的住院患者.納入標準：①符合《國際疾病與相關健康問題統計分類》（ICD-10）中雙相情感障礙的診斷標準.經過精神科2名主治以上級別醫師確診為雙相情感障礙,并排除神經系統器質性病變和其它精神疾病；②小學及以上文化程度或有一定中文閱讀理解能力，可完成研究所需的自評問卷；③躁狂期BD患者，精神科主治以上醫師通過臨床診斷為癥狀躁狂期，楊氏躁狂量表（Young Mania Rating Scale,YMRS）評分大于等于12分，且符合ICD-10中關于躁狂或輕躁狂的診斷標準；⑤緩解期BD患者，服用精神病藥物4周以上，精神科主治以上醫師通過臨床診斷為癥狀緩解期，穩定時間大于等于3個月，漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）的評分小于等于7分，楊氏躁狂量表（YMRS）的評分小于等于6分.排除標準：①患神經系統疾病和其他精神疾病或物質依賴者；②伴有精神病性癥狀者或頭部有受傷史；③近視，色弱，色盲者及不配合者；④混合發作BD患者.共納入:①躁狂期BD患者30名（男18名，女12名；平均年齡28.4±8.72歲）；②緩解期BD患者25名（男19名，女6名；平均年齡30.04±8.19歲）.見表1.

健康對照組：從學校和社區中招募的健康志愿者.入組標準：①不符合ICD-10中任何一種精神疾病的診斷標準；②無精神病史及精神病家族史；③年齡、性別及受教育年限與患者組相匹配.排除標準：①患神經系統疾病和其他精神疾病或物質依賴者；②近視，色弱，色盲者及不配合者；③有頭部受傷史.最后共納入30名健康對照組（男17名，女13名；平均年齡29.93±8.63歲）.見表1.

所有被試或者被試監護人均已知情同意.

1.2 研究方法

1.2.1 臨床癥狀評估

采用楊氏躁狂量表（Young mania rating scale,YMRS）評定BD患者躁狂狀況，量表得分越高，表示患者躁狂情況越嚴重；采用漢密爾頓抑郁量表17項 （Hamilton rating scale for depression,HAMD-17）評定BD患者抑郁狀況，量表得分越高，表示患者抑郁狀況越嚴重.以上臨床癥狀評定均由患者主治醫生依據患者受測時所處的情況填寫打分.

1.2.2 愛荷華博弈測驗（Iowa Gambling Task,IGT）[2]

在這項任務中,有四組外觀相同的選項以紙牌(A、B、C、D)形式呈現在電腦屏幕上，每翻一張紙牌都有即時獎賞 (A、B組100元，C、D組50元).A和B在較高即時獎勵基礎上存在高損失（150元到1250元），長遠損失大于收益，被認為是劣勢選項（disadvantageous）；C和D即時獎勵低，但伴隨的損失也較小（25元到250元），總體收益大于損失，因此也被稱為優勢選項（advantageous）.被試起始金額為2000元，被試在不知道選擇機會和牌的規律情況下自主任意翻一張紙牌，實驗任務要求被試盡可能多的贏錢.最后將100次機會均分成5個區間（Block）并計算每個Block凈得分、優勢選項凈得分、劣勢選項凈得分和總凈得分，以此來評估被試的決策過程和決策結果（總凈得分=優勢選項得分—劣勢選項得分）.

1.2.2 神經心理學評估

1.2.2.1 數字廣度測驗（digits Span Tests，DS）

讓被試聽一段數字，之后讓被試正序或者倒序背出這段數字，以此評估被試的工作記憶力，得分越高則表示相關功能越好[6].

1.2.2.2 蒙特利爾認知評估(北京版)Montreal Cognitive Assessment(MoCA)Beijing version

該量表涉及內容包括了認知功能的眾多領域，如記憶、語言、注意、定向、執行功能等，MOCA在穩定期的雙相患者中具有良好的信效度[8].

1.2.2.3 Stroop色詞任務（Stroop colour word Test，SCWT）

Stroop任務共包含ABC三個子任務，Stroop任務主要考察被試的抗干擾能力，抗干擾能力的計算方式為任務C用時減去任務A用時，數值越小，表明被試抗干擾能力越強，執行功能也就越好[9].

1.3 統計分析方法

統計分析在SPSS 22.0中進行.三個組別之間的正態分布定量資料，采用單因素方差分析方法檢驗差異；對IGT采用3（被試分組）×5（Block）重復測量方差分析，對于IGT的決策進程采用單因素方差分析；用皮爾遜相關分析躁狂期和緩解期BD患者IGT凈得分和臨床信息（除性別）之間的相關，用斯皮爾曼相關分析方法分析IGT凈得分和性別之間的相關.數據均以(均數±標準差)或者(均數±標準誤)的形式描述.

2 結果

2.1 躁狂期和緩解期BD患者臨床量表評定結果比較

YMRS平均得分，躁狂期BD患者顯著高于緩解期 BD 患者（t=-11.791，P＜0.001）；HAMD-17 平均得分，躁狂期BD患者顯著高于緩解期BD患者（t=-4.172，P＜0.001）.病程，躁狂期和緩解期 BD 患者之間無顯著差異（t=0.117，P=0.907）.見表 1.

2.2 躁狂期和緩解期BD患者和正常對照組神經心理學測驗結果比較

躁狂期和緩解期BD患者和正常對照組在MOCA 得分上存在顯著差異（F=19.09，P＜0.001），躁狂期和緩解期BD患者的成績均顯著差于正常對照組（P＜0.001）；躁狂期和緩解期BD患者Stroop A的所用時間顯著高于正常對照組（F=3.102，P=0.05），躁狂期BD患者用時顯著比正常對照組多（P=0.015）；數字廣度測試（倒背）的成績中，躁狂期和緩解期BD患者顯著差于正常對照組（F=4.472，P=0.014），兩兩比較后發現躁狂期BD患者成績顯著差于正常對照組（P=0.005）.而在數字廣度測試（正背），Stroop B，Stroop C以及抗干擾能力上的成績方面，躁狂期和緩解期BD患者與正常對照均無顯著差異（P＞0.05）.見表1.

表1 四組被試背景資料及IGT成績

2.3 躁狂期和緩解期BD患者和正常對照組IGT凈得分和5個Block上的得分比較

分析發現 Block主效應顯著（F=3.365，P=0.013），即凈得分隨著任務的進行發生顯著改變；Block和分組的交互效應不顯著（F=1.54，P=0.147）.BD患者（躁狂期和緩解期）的IGT凈得分和正常對照組之間不存在顯著差異（F=0.625，P=0.538）.三組被試在5個Block上凈得分的單獨比較顯示，緩解期BD患者在Block1中的成績顯著好于正常對照組（P=0.032），三組被試之間在其余Block中的成績無顯著差異（P均＞0.05）.見圖1.

分別對三組的決策進程分析發現，正常對照組不同Block凈得分之間存在顯著差異（F=8.277，P＜0.001），Block 2到Block 5的凈得分顯著高于Block1（均P＜0.05），Block5的凈得分高于Block2(P=0.002)，這提示正常對照組具有良好的學習能力，能夠在選擇中學習到選項的規律最終趨利弊害；而躁狂期和緩解期BD患者的不同Block凈得分之間不存在顯著差異（均P＞0.05），提示躁狂期和緩解期BD患者的學習能力是受損的，無法學習IGT任務中的規律并做到趨利弊害，這種學習能力上的缺陷均存在于躁狂期和緩解期中，提示躁狂期和緩解期BD患者的這種學習能力受損且不會隨著躁狂癥狀的改善而消失.

圖1 被試間Block比較

表2 IGT凈得分與臨床和神經心理學資料的相關

2.4 躁狂期和緩解期BD患者IGT表現與臨床信息之間的相關

相關分析顯示，躁狂期和緩解期BD患者IGT成績表現（凈得分、優勢選項凈得分、劣勢選項凈得分）與YMRS得分、HAMD-17得分及病程均無顯著相關.見表2.

2.5 躁狂期和緩解期BD患者組IGT表現與神經心理學測試之間的相關

相關分析顯示，躁狂期和緩解期BD患者IGT凈得分、優勢選項凈得分與MOCA得分呈顯著正相關；劣勢選項凈得分和MOCA得分呈顯著負相關，提示躁狂期和緩解期BD患者的認知能力越好，就越能更好的做出趨利避害的選擇，而認知力受損狀況越嚴重就約傾向于選擇劣勢選項.IGT凈得分與Stroop A、Stroop B、Stroop C、抗干擾能力、數字廣度正背成績及數字廣度倒背成績均無顯著相關.見表2.

3 討論

在本研究中，無論躁狂期還是緩解期BD患者在IGT中的行為表現和正常人群存在顯著的差異，主要表現為躁狂期和緩解期BD患者均會均勻選擇四個選項而非穩定的選擇某個選項，這使最后成績呈現出無論是在躁狂期BD患者組內還是在緩解期BD患者組內Block之間不存在顯著差異且穩定的圍繞橫坐標上下小幅度波動的現象，同樣研究結果也可見于Eldad等[5]和Robyn等[11]的研究中.Eldad[5]認為IGT的這種不穩定性為BD患者獨有且有利于辨別BD患者，本研究通過進一步細化討論IGT中的行為表現發現緩解期BD患者的IGT中不穩定選擇模式更為明顯，見圖1，但在統計學方面，躁狂期和緩解期BD患者無論是在組內Block的差異還是在組間Block的差異均無統計學意義，躁狂期和緩解期BD患者均存在這種選擇不穩定的現象，提示這種在風險不明確情境下不穩定性的決策特征是特質性的存在于躁狂期和緩解期BD患者之中，并不會隨著躁狂癥狀的緩解而改善，IGT的行為模式并不有利于幫助我們評判躁狂BD患者的癥狀緩解狀況.對于緩解期BD患者Block1成績顯著好于正常對照組這一結果，我們認為這也與BD患者的選擇模式和正常人群之間的差異有關.

通過神經心理學測驗發現，躁狂期和緩解期BD患者MOCA得分和數字廣度測試（倒背）的成績顯著差于正常對照組，這提示躁狂期和緩解期BD患者認知能力是受損的，躁狂期和緩解期BD患者的MOCA得分和數字廣度測試成績之間并不存在差異，這提示這種認知能力的受損是特質性的，是不隨躁狂癥狀的改善而改善的.

相關分析的結果提示躁狂期和緩解期BD患者認知力越好，就越能夠趨利避害的多選擇優勢選項，IGT表現也就越好，但在本研究中并未發現數字廣度測試成績與IGT凈得分存在相關，這提示IGT的成績好壞與認知有關，但卻與認知中所包含的記憶成分無關.對于本研究中的這一研究結果，已有的研究提示，決策的過程和結果似乎不直接依賴于工作記憶，但是與工作記憶可能并不是完全分離的, 它們也許共享了一些基本的加工成分,如信息的暫存、抑制控制與任務切換等[2].

前扣帶回皮層對于人的認知和情緒信息管理中起到非常重要的作用[17].JIGAR JOGIA在BD患者進行IGT任務時借助FMRI觀察患者的大腦活動情況，發現BD患者在IGT任務中前扣帶回皮層過度激活[5].提示這片腦區是對于造成BD患者特質性IGT不穩定選擇模式和本研究中所發現BD患者MOCA成績和數字廣度測試倒背成績顯著比正常對照組差的器質性原因.這提示在日后針對BD患者的診斷和治療中應當更加注意這部分腦區.

本研究的主要不足在于未納入抑郁期BD患者，對于BD患者認知和決策能力特質性受損的解釋存在局限，而在已有的研究中發現BD患者的病程和MOCA得分存在存在相關[18]，本研究中并未發現這方面的結論，但本研究同樣發現躁狂患者的臨床躁狂癥狀與MOCA得分無關[18]，這提示日后應當加大樣本量來彌補可能因樣本量較小而出現的偏倚，同時本研究主要通過神經心理學和行為學方面對BD患者的決策過程進行研究，日后的研究中應當進一步擴大樣本量探究不同時期BD患者的決策能力并結合神經電生理活動以及腦影像學進行研究.Morgane Milienne-Petiot表示，目前的藥物治療依然無法改善BD患者的認知障礙，其中最為主要的就是風險決策和沖動行為，而這些行為會影響患者的生活質量[12].這提示BD患者在進行藥物治療的同時，還應當接受相關的心理治療，改善患者的認知，進一步改善BD患者的生活質量與康復水平.