安貞ECMO：百煉成金

從安貞醫院ECMO金獎看我國ECMO的發展，可謂“路漫漫其修遠兮”。

體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，簡稱ECMO）是指將血液由體內引出，經人工氧合器（又稱膜肺）氧合后，再回輸體內的生命支持技術，屬廣義體外生命支持（extracorporeal cardiopulmonary support，簡稱ECLS）方式的一種。ECMO主要由氧合器、驅動泵、人工管路和體內血管插管構成，可全部或部分替代心肺功能，維持患者全身氧供和血流動力學相對穩定，保證重要器官的灌注，為等待恢復或進一步的治療贏得時間。

2018年6月7日，在第二屆中國醫師協會體外生命支持專業委員會（CSECLS）年會開幕式上，國際體外生命支持組織（ELSO）授予北京安貞醫院ELSO-ECMO卓越中心金獎（Center of excellence,gold level），這是國際ELSO首次將該獎項授予中國內地的醫療機構。ELSO-ECMO卓越中心金獎的獲得，意味著北京安貞醫院在ECMO領域達到了業界最高水平。

國際ELSO主席Dr.McMullan在頒獎辭中說道，安貞醫院在ECMO領域有三大亮點：一是在推進ELSO的使命和拓展ELSO的影響方面表現卓越；二是在ECMO患者管理方面表現卓越，通過使用基于循證醫學證據最高水平的質量控制措施和流程，來優化患者管理；三是在培訓、教育、交流和合作方面表現卓越，為患者、家庭和醫護人員創造了一個非常優質的診療環境。

從一個人到專業團隊

我國ECMO開展得較晚，2004年，北京安貞醫院首次將ECMO應用于心臟手術，雖然取得了良好的效果，但也暴露出了諸多問題。

國際體外生命支持組織（ELSO）授予北京安貞醫院ELSO-ECMO卓越中心金獎。

北京安貞醫院心臟外科危重癥中心主任侯曉彤告訴記者，剛開始做ECMO時，僅靠他一人單打獨斗。當時受經濟條件限制，不能出國學習技術，也不能請國外專家來院講課，只受過一個簡單培訓的侯曉彤，每天下班后都在圖書館泡著，從為數不多的文獻中學習ECMO技術。

“ECMO對患者凝血系統有影響，再加上做手術，患者全身出血點特別多，當時僅憑我一個人確實很困難，所以剛開展ECMO時，患者死亡率比較高?！焙顣酝寡?，為了降低死亡率，每做一例ECMO，他就得三五天不能回家，一直守在患者身邊。

“辛苦倒沒什么，關鍵是ECMO那么多相關技術，一個人根本無法施展。”在堅持了三年后，侯曉彤決定組建ECMO團隊，為此，他專程去美國學習了一年。

2009年，在侯曉彤的組織下，安貞醫院成立了一個ECMO小組，體外循環科幾乎所有人都報名加入，將近有20人，極大地改善了“一個人在戰斗”的窘境。然而，在2013年左右，這個ECMO小組遇到了新的問題，接受ECMO的患者接二連三地出現了感染和并發癥。面對十分被動的局面，侯曉彤認為，ECMO不能僅限于一個專業，而需要多學科的支撐。

2014年，一個由體外循環科、急診科、感控科、呼吸科等科室組成的多學科ECMO團隊成功組建。該團隊共有8名成員，專門負責ECMO相關工作。在團隊成員的共同努力下，先后建立了ECMO操作流程、院感預警、隨訪數據庫等，極大地提高了ECMO的成功率。2017年，安貞醫院ECMO團隊開展了94例ECMO技術，生存率在37%左右，已達國際先進水平。

為了使ECMO水平不斷提高，安貞醫院對每一個新入職員工都要進行ECMO的理論授課、模擬訓練和臨床實踐。ECMO團隊成員每周一開晨會，進行相關文獻解讀，每半個月進行一次ECMO技術科研交流，每月定期對死亡病例召開討論會，每季度舉行一次大規模培訓講座。此外，遇到特殊病例，ECMO成員隨時召集其他學科進行會診。在持續的學習中不斷改進。

侯曉彤表示，由于安貞醫院床位十分緊張，所以目前在醫院做ECMO的患者，做完之后還會送回相應的科室。希望將來可以成立ECMO治療中心，擁有幾張床位，使ECMO患者能夠集中管理，進一步提高服務質量。

機遇與挑戰并存

對于我國醫院管理者來說，開展ECMO無疑是不錯的發展機遇。北京安貞醫院ECMO團隊成員、CSECLS秘書處秘書江瑜告訴記者，2012年，我國共計完成399例ECMO輔助，而到2017年，我國共有233家醫療機構，開展了2836例ECMO輔助。在追逐ECMO的浪潮中，難免有技術水平參差不一的情況，為此，安貞醫院在三年前就開始了ECMO的推廣培訓工作。

據江瑜介紹，ECMO研修班最開始每期僅接收5名學員，后來逐漸擴招至每期12～14人，學習內容主要包括基礎理論授課、床旁見習、技能操作、主任查房、實踐匯報等多個方面，爭取在較短的時間內讓學員掌握要領。截至目前，ECMO研修班已開展十二期，共有105人圓滿完成進修學業并通過考核。學員來自全國33家不同的醫院，大多是三甲醫院。

侯曉彤認為，我國ECMO起步較晚，所以勤奮學習，積極和業內同行交流是保證我國ECMO進步的基礎。此外，還有一些問題制約著我國ECMO的發展，各家醫療機構在開展ECMO的時候應予以重視。

首先是費用問題。ECMO并不在醫保報銷范圍，患者做一次ECMO的費用在30萬～40萬元之間，而后續治療則更加昂貴，比如放一個支架要20萬元左右，在監護室待個十來天平均也需要10萬元左右。高額費用一方面導致不少患者望而卻步，另一方面使東西部ECMO發展差異凸顯。去年，西北地區一共才做了兩例ECMO，經過專業培訓的醫生難以從臨床中獲得實戰經驗。

其次是醫生理念問題。盡管醫院管理者對ECMO趨之若鶩，但有些醫生不會積極向患者建議使用ECMO。一方面對自己技術缺乏信心，另一方面在當前醫患關系緊張的大環境下，不少醫生抱著消極的態度，認為“如果使用ECMO輔助，患者死亡就會賴醫院，如果不告知患者，那么則和自己無關”。這是我國ECMO目前最難以解決的問題。

再次是ECMO歸屬管理的問題。在一些醫院，呼吸科、心外科、ICU等多個科室都開展了ECMO，但卻因為歸屬問題，很難統一組織起來開展多學科合作。如果醫院管理者為了避免爭搶患者，而把患者平均分配到不同科室做ECMO，則會整體降低ECMO專業人員的熟練度。

最后是ECMO網絡布局問題。ECMO盲目跟風現象嚴重，一部分二級醫院，甚至一級醫院也開展了ECMO。即使這些基層醫院可以獨立完成ECMO，但做完后還是需要及時將患者轉移到三級醫院進行后續治療，不利于患者安全。我國應該向歐美等國家學習，在國內建立ECMO區域中心，形成網絡覆蓋，按照層級有序開展ECMO和轉診工作。

江瑜表示，作為一項新技術，ECMO機遇和挑戰并存，未來還有很長的路要走。在前進的道路上，不能急功近利，揠苗助長，也不可坐失良機。不僅要制定ECMO操作標準和管理規范，更要在學術上奮起直追，贏得更多國際話語權。