博弈企業醫院改革收官年

這一輪改革從一開始就特征鮮明，大型資本進場，醫療集團爆發。

2018年是國有企業剝離旗下企業醫院的收官之年，中央和省區市國資委部門都在加緊推進工作。

河北省是國內煤炭鋼鐵產業大省，煤鋼國有企業舉辦的醫院數量也不少。2018年6月初，河鋼集團宣鋼公司收到省里發改委、國資委的通知要求，讓國有企業上報醫院剝離改革的情況。

6月27日，國資委召集37家中央企業，召開中央企業辦醫療機構深化改革座談會，了解中央企業辦醫療機構深化改革進展情況，督促央企辦醫療機構加快剝離。

臨近企業醫院剝離改革的時間節點，國內迅速崛起的各家醫療集團也在緊張忙碌。他們時不時就會發布消息，整體改革各地大型國企旗下的全部醫院。

北京弘慈醫療投資管理有限公司（以下簡稱“弘慈集團”）副總經理馮馳告知記者，公司中高層頻繁在全國各地出差，洽談、跟進項目，年底之前多個項目要逐一落地。另外，公司在包頭、唐山、張家口運營的4家醫院，也有大量日常事務需要總部參與協調處理。

最后剩下的4個月時間，企業醫院剝離改革正在全方位加緊推進。按照2018年3月的最新文件要求，“從2019年起不得以任何方式向大型獨立工礦區企業辦醫療機構提供補貼”。

國內數以千計的企業醫院，很快就要進入下一個發展新階段。

公立醫院大分化

很多企業醫院建院都可以追溯到上個世紀50年代，“企業醫院是在國家工業化過程中發展起來的”。中國醫院協會企業醫院分會主任委員金永成告訴記者。政府對國有企業比較重視，企業醫院有勞保醫療穩定支撐，發展一度處于黃金時期。

因此，企業醫院從建立之初就是國內公立醫院隊伍的中堅力量之一。到上一輪國企改革時期，也就是90年代中后期，企業醫院數量已經達到六七千家之多。

企業醫院的工作環境、設備條件、人員水平，很長一段時間甚至優于地方政府舉辦的公立醫院，尤其是在一些老工業城市。在一些老工業城市，國有企業不僅提供醫療服務，還舉辦學校，甚至提供供水、供電、供熱和物業管理等公共服務，甚至有自己的公檢法機關，比如石油城大慶。

在這樣一種模式下，企業醫院在部分區域的優勢地位一直持續到上個世紀90年代中后期。比如，唐鋼醫院在唐山，宣鋼醫院在張家口，過去都屬于區域醫療第一梯隊，也形成了一批自己的優勢學科。

而且，上述兩家醫院如今的骨干主任，很多人就是在上世紀90年代進入醫院的，而且全都是當時稀缺的正規醫學院校本科生。這些醫生當初選擇到企業醫院工作，因為企業醫院當時還是醫學生求職時的“香餑餑”。

不過，隨著經濟社會發展，“企業辦社會”的國企自身也成為改革的對象，剝離企業醫院呼聲漸高。而且，很多企業醫院因為長期封閉運行，主要收治企業的職工，競爭意識和服務意識不強，技術能力和服務水平在90年代以后的市場經濟環境中略顯頹勢。

2002年前后，在中央政府催促下，國有企業通過改制、移交等改革措施，剝離了部分醫院。不過，即使這一波改革之后，國有企業依然保留了大量醫院。

時間進入新世紀，全民醫保在國內逐漸推開，醫療消費大釋放。在激烈的醫療市場競爭中，國內數以萬計的公立醫院在規模、技術實力上迅速出現一波大分化。大型三甲醫院在醫療市場迅速崛起，業務量快速攀升，切走了更大份額的蛋糕，不斷擠壓中小型醫院發展空間。很多城市二級醫院的發展日漸逼仄，其中就包括一部分城區企業醫院。

宣鋼醫院過去跟張家口地區四五家醫院屬于區域內第一梯隊。隨著醫院發展分化，河北北方學院第一附屬醫院和251醫院在張家口地區搶跑，甩開了其他醫院。2022年冬奧會將在張家口市舉辦，張家口市第一醫院屬于地方政府重點扶持發展的醫院，目前已晉升三甲。相比之下，宣鋼醫院發展則相對遲滯。

企業醫院走弱的一二十年時間，恰好是中國醫療衛生事業爆炸式增長的時期，也是微創手術技術逐步推廣的時期。唐山弘慈醫院副院長劉建會指出，上世紀90年代，醫院里有些醫生已經開始關注微創手術，但是由于發展受限，跟同行的差距逐漸拉大。

新技術上不去，時間一長，企業醫院醫生的積極性受到打擊，甚至出現人員流失。醫生就算在外面學習到新技術，若患者數量有限，也無法穩定持續開展。而且，新技術上不去還導致一個不利的局面，醫院收入增長越來越依賴于開藥，藥占比自然逐漸走高。

這些問題一直延續到現在。

企業醫院持續改革

企業醫院改革早在上一輪國企改革就已經開始了。

上世紀90年代中后期，企業封閉運行的醫保社會化管理，與新建立的城鎮職工醫保并軌。當時，改革的初衷之一就是給予患者就醫的自由選擇權，破解藥品濫用、“三長一短”、看病費用激增等種種難題。

2004年，唐鋼醫保與唐山社會醫保并軌后，唐鋼職工看病可以在唐山20多家定點醫院選擇了。唐鋼職工過去只能在唐鋼醫院首診，大病需要由唐鋼醫院轉診。醫保社會化之后，唐鋼醫院患者不斷流失。

這也成為唐鋼探索更大幅度改革的動力之一。當時，唐鋼醫院管理層希望能夠引入資方進行改制，希望阻止醫院發展的頹勢。可惜，這一改革后來中途夭折。

而且，唐鋼醫院第一輪改革探索，則代表著政府一直鼓勵的另一大改革方向。2002年，國家六部委《關于若干城市分離企業辦社會職能分離富余人員的意見》，提出通過移交地方、壓縮停辦、改制等途徑改革企業醫院。

不過，上述兩方面的改革，各地在實際推進中都有反復。

不同企業有不同的情況，一部分企業的醫保社會化改革長期拖延。同在河北省，唐鋼醫保2004年與社會并軌，宣鋼醫保則拖延到2014年，還有一些企業至今沒有最終完成醫保并軌。醫保并軌一再拖延，反而讓部分醫院越發依賴于原企業醫保，喪失市場競爭能力。

跟唐鋼醫院一樣，很多企業醫院在2002年以后嘗試過改革轉型。移交地方政府往往是首選。不過，地方政府接收企業醫院移交，也要解決人員編制安排問題，往往希望企業能夠提供一部分資金。當時國營企業經營壓力大，僅有少部分醫院移交成功。

移交不成，很多醫院就留了下來。2008年前后，國有企業經營狀況比較好，一度加大了對企業醫院的扶持力度。比如，宣鋼醫院和唐鋼醫院的十多層的綜合大樓也是在2011年前后建起來的。這一時期，企業醫院移交、改制等探索實際上有一定程度放緩。

除了移交的探索，一部分醫院在當時選擇職工集體持股改革。其中一部分醫院經過一段時間的發展，依然乏力，有些甚至進行二次改制。中國石化2004年前后將旗下一系列醫院以職工集體持股模式進行改制，但是一部分醫院改制后不斷重組，發展前景不盡如人意。

金永成指出，“職工全員持股”，“人人都是股東，三年一改選”；“如果院長管理嚴格，就會被選掉；如果管理不嚴，醫院又沒有發展”，在關鍵決策時反而很難有共識；“二次改制就是要尋找主心骨，引進控股50%以上的大股東，同時希望引入穩定的資金投入”。

“員工集體持股是為了減少改制阻力而采取的妥協性方案?！鄙虾＝淮筢t療衛生發展與改革研究所所長曹健直言，長期來看，無法承受醫院改革發展之重，并不是好的選擇。

盡管有時高潮，有時低潮，金永成還是指出，改革的大方向一直沒有變。他強調，“剝離企業辦社會的職能，一直是黨中央、國務院、國資委堅定不移的目標。這一改革目的始終是要為國企的主業發展減負。”

國務院國資委企業改革局副局長吳同興最近透露出來的數據，多年改革下來，到2017年年底，國有企業舉辦醫療衛生機構還剩2000多家。

十八大以后，政府提出大力發展健康產業，鼓勵社會資本辦醫，多個文件接連喊話企業醫院改革，而且市場反饋也非常激烈。2014年全國“兩會”期間，全國政協委員郭廣昌呼吁政府改制全國剩下的3000多家非政府辦公立醫院。

而且，國家指導政策也逐漸明晰，在接連多個政府文件之后，最終形成了業界熟悉的“134號文件”。2017年8月底，國務院六部委印發《關于國有企業辦教育醫療機構深化改革的指導意見》，通過移交地方、關閉撤銷、資源整合、重組改制等形式改革企業醫院，明確提出到2018年年底前基本完成主輔分離。

“2018年底之后，不以醫療健康產業為主業的國有企業原則上不再參與舉辦，必須保留的不能再行使主要舉辦職責?！苯鹩莱芍赋觯斑@一次下的決心很大”，要求所有國有企業必須有動作，涉及國有企業依然保留的全部醫院。

大型醫療集團登場

隨著政策的逐步明朗化，新一輪企業醫院剝離改革熱潮來臨。而且，這一輪改革從一開始就特征鮮明。

前一輪企業醫院改制時期，因為國內資本市場積累有限，專業投資機構還難得一見。這一輪形勢完全不同，大型企業紛紛成立醫院并購事業部門，大量專業投資機構開始跟進，在市場上尋找優質投資并購標的。

2014年以后，跟中信、北大醫療、華潤、復星等大型企業關系密切的投資機構開始密切關注企業醫院改革。而且，國有企業剝離醫院，也傾向于將醫院交給大型資本和有實力的企業。

截至目前，上述四家企業背景的投資機構，控股醫院數量逐漸增加，床位規模都已破萬，還在一步步擴大，被業內稱為“四大醫療集團”。

僅以中信產業基金來說，旗下弘慈集團、新里程兩家公司同時發力，2015年以來在企業醫院改制中可謂后來居上。

弘慈集團目前已經在京津冀地區控股4家醫院，其中3家屬于企業醫院。弘慈醫療集團董事、總經理李蜀光告訴記者，公司目前已經在京津冀、內蒙古、山東、河南等地基本完成布局，西南、西北地區醫院項目也正在洽談中。

到2020年的時候，弘慈旗下醫院數量或將達到15家，床位規模突破2萬張。

除了這些代表性醫療集團，一些希望在醫療服務行業尋找機會的醫藥企業、房地產企業、保險企業等也在關注企業醫院改革。這些市場化運營的大型投資機構，更容易受到國有企業的青睞，接收大量被剝離的企業醫院。

2013年以來，公立醫院數量明顯減少，其中絕大一部分就是非營利性企業醫院轉制為營利性醫院。衛生部門統計數據顯示，僅2017年，全國公立醫院數量減少411家。這其中很大一批就是企業醫院改制，轉型為社會資本運營的醫院。

目前，企業醫院往往跨區域分散分布，投后管理問題逐漸顯現，對市場上主要醫療集團正在提出挑戰。一部分機構更熟悉財務投資，缺乏醫院管理經驗，勢必會遭遇“成長的煩惱”。

弘慈集團投資拓展部總監李振東毫不避諱地指出，接手大量醫院之后，各家醫療集團下一步都要去比拼投后運營管理，“看誰能把企業醫院經營得更好”。

面對這樣的挑戰，弘慈集團管理層還是希望通過集團化管理、業務協調來形成發展合力，實現醫療服務增值和資產增值。李蜀光指出，為了培育重點醫院，集團未來會在周邊區域托管、并購部分醫院，“形成以產權為紐帶的醫聯體”；另外，醫院的后勤服務、洗滌消毒、檢驗檢測等也會專業化運營，甚至謀劃發展成為區域平臺；“通過產業化、集群化、專業化的方式在區域市場深耕”。

同時，弘慈集團副總經理劉軼博則介紹，弘慈還會在集團內部通過開辦管理學院、護理學院等方式，培訓醫院中層干部，實現集團內部管理的均質化。

企業醫院故事未完

“2018年年底要完成企業醫院剝離，這項工作逐漸接近尾聲。原來很多人的想法是企業醫院這一輪剝離改革以后，企業醫院以后就沒有了。不過，企業醫院改革發展，顯然并不是就這樣就結束了?！苯鹩莱筛嬖V《中國醫院院長》。

一些特殊行業還會保留一些醫院，比如核工業企業和軍工企業，但是可能更多面向內部服務。比如，中國核工業集團將5家醫院重組為中核醫療，新公司成為集團旗下從事醫療健康產業投資與管理的專業平臺。

另外，當前煤炭、化工、鋼鐵等傳統產業持續低迷，房地產也不被看好，而大健康產業則被視為朝陽產業，社會資本紛紛注資，“千軍萬馬在進入醫療健康產業”。部分國有企業自然也看好醫院發展前途，也想保留住自己的企業醫院。

圖1 國企醫院重組剝離時間節點

實際上，早在2014年，一些央企就早有規劃，希望能夠把旗下醫院剝離后，仿效四大醫療集團實行集團化運營，甚至不排除打包上市。而且，前述的134號文件，其實也給部分央企醫院多元化探索留下了政策空間。

馮馳指出，按照134號文件精神，央企也可以在資產評估后，把醫院打包無償劃撥給國資委指定的以健康產業為主的國有企業，比如華潤、國藥等；也有可能劃轉給國資委下屬的主要資產處理平臺，比如誠通、通用、國新、國投等。

2015年，原國家衛生計生委數據顯示，央企舉辦的醫院就超過1200家。央企的多元化探索勢必還會催生出另外一批醫療集團。

央企醫院通過重組、劃轉等方式進行集團化、專業化運營，轉型為醫療集團，“副業變主業”，“就必須要產生效益”。那么，下一步經營管理要探討的是，主業到底如何經營？轉型如何實現？非營利性定位是否要改變？金永成認為，這些都是需要回答的現實問題。

一家民營醫院經營者還告訴記者，央企醫院重組、劃轉，從一家國企進入另外一家國企，最大的潛在問題可能是體制機制沒有根本性變化，那樣最終也將無法釋放生產力，無法適應市場競爭。

而且，一般來說，企業醫院改制剝離，投資機構以增資方式進入，形成醫院發展基金，解決投入不足的問題。但是，央企醫院以重組、劃轉實現剝離，能否為醫院解決后續資金持續投入的問題？這也是一個問題。

盡管有不同的改革形式，但是企業醫院剝離已經到了收尾階段。金永成最后指出，“國資委剝離企業辦社會的決心是堅定不移的，時間、目標、方式已經明確，企業醫院也要順勢而為”。