三甲醫院籌謀塔尖較量

現代醫院管理制度“點亮”未來，決勝CMI之塔尖較量。這里匯聚了貼近現場、貼近權威的解讀與經驗。

2018年是貫徹黨的十九大精神的開局之年，“三個制度一個體系”的健康中國戰略全面展開實施，鼎力貢獻優質高效的醫療體系建設，位列國家醫療實力第一方陣的大型三甲醫院肩扛歷史使命與行業重任。

年初，一份文件更加明確了這一使命與重任。由國家發展改革委、國家衛生計生委聯合發布的《關于印發疑難病癥診治能力提升工程項目遴選工作方案的通知》，針對113家入選項目醫院，提出要“向主要收治疑難重癥患者和醫學關鍵技術攻關轉型……”同時，“嚴禁項目醫院借機盲目擴張”。

當規模優勢日益式微乃至消逝，大型三甲醫院如何并軌駛向另一個巔峰位置？“三個制度一個體系”的健康中國戰略中，現代醫院管理制度如何描摹了時勢驅動、理想期待中的公立醫院？大部制落定，國家醫療保障局成立，備受矚目的DRGs改革將對醫院運行機制產生哪些影響？“質變醫療”2018年中國醫院管理者沙龍華西專場帶給您貼近現場、貼近權威的解答。

現代醫院管理制度點亮未來

梁萬年

國務院醫改辦專職副主任、國家衛生健康委員會體改司司長

國務院醫改辦專職副主任、國家衛生健康委員會體改司司長梁萬年在演講中介紹，截至2017年9月，全國所有縣及以上公立醫院全部推開綜合改革，改革以建立新的運行機制為目標，具體包括維護公益性、調動積極性、保障可持續性。

正是臨近這個時間點，作為“三個制度一個體系”重要組成部分的奠基文件——《關于建立現代醫院管理制度的指導意見》（以下簡稱《意見》）由國務院辦公廳發布，作為《意見》起草者，梁萬年在本次會議上詳解了文件意義與亮點。

“如果推進綜合醫改是要破除以往公立醫院運行中存在的問題，那么現代醫院管理制度解答的是，我們期待中的公立醫院是什么樣的？”有破有立保證了政策的連續性，梁萬年繼而著重闡述了公立醫院外部治理與內部管理框架，這都在《意見》中得到明確。

政策法規、社會文化等構成了醫院運行的外部環境，其中最核心的是政府如何定位公立醫院，政府履行哪些職責的問題。梁萬年介紹，《意見》明確政府對公立醫院的舉辦職能、監管職能等，舉辦職能中重要的是保障責任，此前公立醫院改革文件中明確的政府“六項基本投入”應到位；而解決監管中多頭管理、“九龍治水”的問題，應該建立聯合督察、協同監管的機制以及監督不到位時如何問責的管理閉環。

內部治理的核心，梁萬年表示應該是政府“放管服”落地，為公立醫院經營管理自主權設置權力清單，在諸如招聘人員、收入分配等經營管理事項上明確醫院自主權。

《意見》首次提出各級各類醫院應制定章程，明確醫院決策機制，強調發揮專家的治院作用，強調加強醫院文化建設，這些是文件的亮點并具有很強的現實指導意義。梁萬年指出，很多醫院都有動輒幾十幾百份章程，但這些內容是否構成了醫院全員的共同語言？醫院黨委會與黨政聯席會召開的先后順序如何，決策程序是否清晰？

對此，《意見》明確，醫院要組建醫療質量安全管理、藥事管理等專業委員會，對專業性、技術性強的決策事項提供技術咨詢和可行性論證。“專家意見”形成后，作為決策重要參考，院長辦公會議是公立醫院行政、業務議事決策機構，對討論研究事項作出決定。在決策程序上，公立醫院發展規劃、“三重一大”等重大事項，以及涉及醫務人員切身利益的重要問題，要經醫院黨組織會議研究討論同意，保證黨組織意圖在決策中得到充分體現。

梁萬年表示，現代醫院管理制度的建立要“貫徹一個魂”，那就是黨組織的全面、集中與統一領導。他還介紹，國家衛生健康委員會正遴選各地各級醫院，進行建立現代醫院管理制度的改革試點。

談及健康中國戰略中“建立優質高效的醫療服務體系”目標，梁萬年表示，當前存在多層次、多樣化醫療衛生服務需求與供給不平衡、不匹配的矛盾，個性化醫療需求呈井噴式發展，下一步重點是進行供給側結構性改革，首先，以健康為中心，落實防治結合；其次是現有醫療衛生服務體系的上移與下延，在疾病預防、醫養、康復、長期護理、臨終關懷等領域的拓展。

撥開迷霧 找尋未來發展方向

侯 巖

原國家衛生計生委規劃與信息司司長

原國家衛生計生委員會規劃與信息司司長侯巖的演講主題是《從數量到質量的變革》，她首先通過一系列數據展現了我們醫療衛生事業的發展。2017年，我國各級各類醫療機構總診療人次數為82億，入院人次2.4億；2009年至2016年，800張床以上的醫療機構年增速高達17%。

“很長時間，醫院以數量擴充為追求目標具備一定客觀合理性，因為對醫院來說，‘有了數量就有了收入’”。侯巖繼而表示，自年初《關于印發疑難病癥診治能力提升工程項目遴選工作方案的通知》印發后，各省區市跟進發布文件，在外增壓力、內增推力下，質變醫療被提上重要日程，“我理解醫院未來是以質量變化引領、造就新醫療。”

侯巖進一步闡述了質變治療的三個方面：首先是信息化、智能化，在內部共享、保證安全的前提下，外部共享，實現互聯互通以及管理與臨床應用對接；其次是控制成本，醫院運營日益以收入為中心轉向以成本為中心，強化成本意識、成本效益選擇勢在必行；最后是合理配置醫學裝備，追求醫學裝備創新發展、階梯配置，同時建立管理目錄。

DRG付費漸成主流帶來深刻影響

顧雪非

國家衛生計生委衛生發展研究中心醫療保障制度研究室主任

大部制改革，國家醫療保障局成立備受矚目，醫保支付制度改革深入影響醫藥、醫療的節奏加快。國家衛生計生委衛生發展研究中心醫療保障制度研究室主任顧雪非在演講中坦言，每種支付方式都有自身弊端，未來一定是多種支付方式并行，但DRGs作為支付與管理工具的優點為各方所看好，將日益主流化。

他繼而列舉了云南省祿豐縣自2005年開始探索住院按病種付費和按項目付費混合支付方式，2007年，按單病種和按床日付費混合支付方式，2013年正式實施DRGs。至2016年，祿豐縣人民醫院新農合實際報銷比例，按含/不含起付線500元的標準，均接近80%規定報銷比例，這在全國各地都是絕無僅有的，體現了基金使用效率與管理精細化程度。

祿豐縣人民醫院藥占比從2006年的45.3%銳減至2016年的18.9%，基藥占比自2013年后長期維持在59%左右。

顧雪非表示，這代表支付制度改革是一種間接的價格調整機制。實施按病種支付、總額控制后，醫療機構必須更加關注成本控制；配合以結余留用的激勵機制，減少不必要的物耗，從而提高醫護人員的勞務價值成為必然。

在總結環節，顧雪非表達了如下幾方面意見：第一，深化醫改的重點應放在對醫生激勵機制的設計上；第二，結余留用、合理超支分擔應予保證；第三，薪酬制度改革“兩個允許”至關重要，即允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平，允許醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵；第四，建設現代醫院管理制度，落實公立醫院經營管理自主權；第五，改革需要協同推進，實現各方“激勵相容”。

關注CMI 導向疑難重癥成效顯著

李為民

四川大學華西醫院院長

作為此次沙龍的主辦方，四川大學華西醫院院長李為民作了細致而切題的主題演講，詳解了DRG在支付方式之外，作為管理工具的“神通廣大”；尤其是其中的細分指標CMI（病例組合指數）值管理，有力地引導了三甲綜合性醫院向疑難危重癥的突圍。

“近年來，華西醫院有幾位醫生晉升主任醫師，我們沒要求任何文章、任何課題，因為他們的臨床優勢技能，也就是CMI值突出、過硬。”李為民介紹，華西醫院的職稱評定近年來對醫療工作有重點要求，“擔任亞專科學術帶頭人，亞專業標志性手術或操作國內領先，優質高效完成醫療任務；外科性質科室每年RBRVS值在本亞專業排名第一，內科性質科室每年CMI值在本亞專業排名第一；培養與優勢技術相關的標志性手術或操作人才原則上不少于3人等指標符合后，不需要SCI論文就可以晉升主任醫師。”

職稱晉升以外，貫通績效分配新坐標：收入與成本、質量、勞動力成本與風險因素、學科貢獻、教學與科研、工作量等，CMI值已經成為華西醫院內科醫生績效考核與薪酬分配的重要指標。

外科領域，李為民還介紹了以RBRVS為基礎，績效驅動新技術開展的成就。“新技術的開展往往伴隨著風險，績效評價不發力，醫生的積極性就會受到壓抑。”李為民介紹，不同的RW（一種DRG以資源耗用程度所給予的權值）賦值正解決了這一問題；基于分析，華西醫院為腹腔鏡膽囊切除術不伴、伴隨嚴重并發癥與伴隨病分別賦RW值為1.2050和2.5189，而同種異體活體（尸體）肝移植術的RW值則高達100。

績效導向下，華西醫院截至目前完成成人活體肝移植380例，為中國內地實施例數最多的單位；完成全腹腔鏡活體肝移植供體手術14例，為全國最多；完成世界首例達芬奇機器人輔助活體肝移植供體Ⅲ段切取；完成首例ECMO支持下心死亡供體在體劈裂手術；醫院肝移植團隊還發明了三種活體肝移植肝臟管道重建的方法。

現代醫學的發展中，內外科分界線日益模糊，為支撐MDT疑難重癥診療，華西醫院適時作出了績效改革，那就是打通內外科CMI值與RW賦值，將以考核RBRVS系數為主的外科手術績效分配轉換為結合DRGs系數的績效分配，導向疑難重癥高風險患者的多學科聯合診治手術和治療。

導向明確、綜合細致的改革推動下，華西醫院總CMI從2013年的1.31躍升至1.41，當前,三、四級手術比例超過85%的專業占到全部外科專業的84%。

CMI助力良性循環下的質效雙升

付 衛

北京大學第三醫院副院長

當副院長付衛介紹北京大學第三醫院當前的平均住院日已由2016年的5.92天降至當前的5.78天時，會場出現集體驚嘆聲。北醫三院壓縮平均住院日的改革歷時十余年，但百尺竿頭，再進一步顯然更難。

付衛介紹，北醫三院將監測CMI值與壓縮平均住院日有機結合，做到了效率提升的同時，醫療質量、護理質量、診療流程、服務流程同時優化，實現了良性循環下的質效雙升。

降低平均住院日的改革是一項系統工程，隨著改革的推進，醫院關注到臨床為此傾向多收病情較輕、合并癥較少的患者，床位緊張，造成急診收治了脊柱外傷、腸梗阻、胰腺炎等重癥，形成安全隱患。納入CMI值監測，并融入績效考評之后，科室傾向于在追求CMI值的同時，多舉措并進降低平均住院日。

付衛還列舉了醫院急診以及創傷中心效率提升的案例，明確各相關方責、權、利，院方做好頂層設計，多方論證后，堅定改革的決心，必然可以推動以往問題迎刃而解。

北醫三院作為全國較早實施DRG改革試點的醫療機構，付衛分享了CMI應用的幾點思考：首先，RW權重、CMI應在同科室或專業之間做縱向對比，在同一科室內醫師組之間可橫向對比；其次，在績效考核中，不建議CMI占較大比例，這會導致高編碼，即基礎數據的失真。

申康多手段引導三甲醫院功能回歸

郭永瑾

上海申康醫院發展中心副主任

上海申康醫院發展中心副主任郭永瑾在論壇上介紹了申康多手段引導三甲醫院回歸功能定位，申康中心長期堅持在信息化、醫聯工程基礎上的績效考核，引導三級醫院在發展中由外延規模擴張（數量）向內涵質量提升（結構/難度+療效）轉變。她介紹了病種難度考核、手術難度考核、病種績效公布三種方式，其中病種績效公布聚焦病種層面，引導醫院合理控制費用，優化診療流程，提高住院效率，提高醫療質量。

郭永瑾介紹，上海申康已連續5年公布病種績效信息，日前還探索了臨床專科（骨科等）績效評價。通過績效管理、績效考核發揮辦醫職能，申康已經連續12年組織實施市級醫院院長績效考核，連續5年組織醫院實施內部績效考核與分配制度改革，連續5年開展診療難度考核（病種難度和手術難度），逐步深入、瞄向病種和專科是近年的趨勢。

值得一提的是，上海申康2006年起建設市級醫院臨床信息共享項目——醫聯工程，迄今已建成全國最大的醫療檔案信息庫和國際上最大樣本量的醫療衛生信息庫，覆蓋上海37家三級醫院的醫院信息系統、醫院影像系統、實驗室信息系統、臨床信息系統，聯網各區基層醫療機構。

本場沙龍由四川大學華西醫院醫院管理研究所副所長文進主持，下午的醫院專場論壇上，醫院統戰部部長廖志林、醫務部部長李大江、運營管理部部長楊翠、醫院病案科科長莫春梅分別作了主題演講，多角度細致地展現了華西醫院“大象之舞”的精彩絕倫。

《中國醫院院長》 雜志社常務副社長張智慧代表主辦方為大會致辭時也高度贊許華西醫院精細化管理的系統性以及與時俱進的前瞻性。作為會議支持單位，BD中國公共事務部的陶嵐女士在致辭中表示，BD作為一家有著深厚底蘊傳承與創新精神的百年企業，將助力中國醫療優質提升；近年來在全球市場完成多項并購后，公司當前舉重力改善藥物輸注，倡導感染預防和醫療衛生安全；推進高負擔疾病的治療，強化外科及介入流程；改善從發現到診斷的結果；各項工作取得了卓越成就。

BD中國公共事務部陶嵐

《中國醫院院長》雜志社常務副社長張智慧