停乳鏈球菌似馬亞種血流感染12例

李勞冬， 洪亢亢， 凌宙貴， 文智能， 吳 昕， 芮 棟

停乳鏈球菌似馬亞種（Streptococcus dysgalactiaesubspeciesequisimilis，SDSE）屬于C組或G組β溶血鏈球菌，常寄生于正常人的咽部、皮膚、胃腸道和女性生殖道，機體免疫力下降時可引起傷口感染、淋巴管炎、蜂窩織炎、壞死性筋膜炎、關節炎、骨髓炎、肺炎、腦膜炎、心內膜炎和膿毒癥等疾病[1]。近年來，SDSE侵襲性感染在全世界范圍內越來越多地被報道[2]，逐漸引起人們的重視。目前國內SDSE血流感染報道較少，本研究擬對廣西醫科大學第四附屬醫院確診的SDSE血流感染12例進行回顧性分析，旨在提高臨床醫師對SDSE血流感染發病特點、臨床表現和治療的認識。

1 材料與方法

1.1 研究對象

2012年1月－2017年8月廣西醫科大學第四附屬醫院確診SDSE血流感染患者12例，包括9例社區獲得性血流感染和3例醫院獲得性血流感染；發病時間為2012年1例，2014年3例，2015年4例，2016年和2017年各2例。參照2001年中華人民共和國衛生部醫院感染診斷標準（試行）[3]，SDSE血流感染的入選標準：患者體溫＞38 ℃或＜36 ℃，并合并下列情況之一：①有入侵門戶或遷徙病灶；②有全身中毒癥狀而無明顯感染灶；③有皮疹或出血點、肝脾腫大、中心粒細胞增多伴核左移，且無其他原因可解釋；④血壓收縮壓＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或較原收縮壓下降40 mmHg。且雙份血培養均檢出SDSE。

1.2 方法

回顧性分析12例SDSE血流感染的一般資料、基礎疾病、臨床表現、實驗室檢查、治療及轉歸。社區獲得血流感染患者入院后、醫院獲得血流感染者發熱時，未使用抗生素前采集血液標本行血常規、C反應蛋白（CRP）和血培養等相關檢測。

細菌培養及鑒定按照《全國臨床檢驗操作規程》，采用美國德靈公司MicroScanAutoScan-40半自動微生物鑒定儀和藥敏系統及配套同時進行菌株鑒定和藥物敏感性測定。用微量稀釋法測定藥物最低抑菌濃度（MIC），受檢細菌的菌液濃度為0.5麥氏單位，結果判讀根據CLSI-M100當年判斷標準。

臨床轉歸：①治愈：無全身感染中毒癥狀，復查血培養無菌生長，血常規等指標均恢復正常；②好轉：無畏寒發熱，全身感染中毒癥狀減輕，血常規等指標好轉；③未愈：反復發熱、全身感染中毒癥狀明顯，復查血常規等指標無改善；④死亡：因感染惡化直接導致死亡。

1.3 統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件進行統計學處理，正態分布的計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，非正態分布計量資料采用范圍（M）表示，對計數資料采用構成比（%）表示，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料及基礎疾病

1 2例患者中女8例（6 6.7%），男4例（33.3%），年齡39～86歲，平均（61.8±15.7）歲。11例（91.7%）有基礎疾病，主要基礎疾病包括惡性腫瘤6例（50.0%），高血壓病4例（33.3%）和冠心病3例（25.0%）。11例（91.7%）有既往手術（或有創操作）史，5例（41.7%）有放療史，見表1。手術（或有創操作）史距血流感染時間為1個月到20年，其中8例（66.7 %）＞1年。

2.2 臨床表現

SDSE血流感染患者12例（100%）有發熱，6例（50.0%）畏寒，5例（41.7%）咳嗽和3例（25.0%）腹痛，最高體溫38.7～40.2 ℃，11例（91.7%）為高熱，發病時間0～96 h。查體9例（75.0%）存在局部皮膚紅腫，最后確診為淋巴管炎。10例（83.3%）合并其他感染，包括7例（58.3%）肺部感染，1例（8.3%）腹腔感染，1例（8.3%）盆腔感染，1例（8.3%）尿路感染；2例有全身中毒癥狀而未發現明確感染灶。

2.3 實驗室檢查及藥敏試驗

12例SDSE血流感染患者，9例（75.0%）血常規白細胞數升高（＞9.15×109/L），10例（83.3%）中性粒細胞數升高（＞7.5×109/ L），12例（100%）中性粒細胞比值增高（＞0.75），9例（75.0%）CRP增高（＞5 mg/L），1例（8.3%）肝功能受損（ALT或AST ＞40 U/L），2例（16.7%）腎功能受損（Cr＞104 μmol/L）。

藥敏結果顯示：12株（100%）菌株對青霉素、頭孢噻肟、左氧氟沙星、萬古霉素和喹奴普丁均敏感，對四環素、克林霉素和紅霉素敏感的菌株數分別為4株（33.3%）、4株（33.3%）和3株（25.0%）。

表1 12例SDSE血流感染患者的既往手術史、放療史和淋巴管炎部位Table 1 Prior surgery， radiotherapy， and lymphangitis in 12 patients with bloodstream infection caused by Streptococcus dysgalactiae subspecies equisimilis

2.4 治療及轉歸

12例（100%）患者經單用或聯用青霉素類、頭孢菌素類和氟喹諾酮類抗菌藥物后均好轉或治愈，但有2例（16.7%）患者因治療時間過短而復發，再次予青霉素或左氧氟沙星治療后均治愈。

3 討論

停乳鏈球菌分為停乳鏈球菌停乳亞種和SDSE，一般認為前者只見于動物體內，而SDSE可寄生于動物和人類。既往研究認為定植于人類上呼吸道、胃腸道和女性生殖道的SDSE為非致病菌。近年來越來越多的研究顯示，SDSE與化膿鏈球菌相類似，可引起扁桃體炎和表面皮膚感染等局部感染，也可引起壞死性筋膜炎、肌炎、關節炎、骨髓炎、腦膜炎、肺炎、腹膜炎、心內膜炎、血流感染和鏈球菌中毒性休克綜合征等嚴重侵襲性感染，部分地區的疾病負擔甚至超過了化膿性鏈球菌[4]。人類感染SDSE多為散發，暴發流行罕見報道，暴發感染可見食源性污染[5]。本研究的12例SDSE血流感染全為散發病例，其發病時間和地點均無聚集現象。研究認為高齡，伴糖尿病、心血管疾病、惡性腫瘤和免疫抑制等基礎疾病是SDSE感染的高危因素[1]。日本Takahashi等[6]研究顯示：74% SDSE侵襲性感染患者年齡 ≥65歲，78.8%存在基礎疾病。本研究中，12例SDSE血流感染患者年齡分布于39～86歲，5例（41.6%）年齡≥60歲，與阿根廷Traverso等[2]的研究結果相類似，其發病年齡明顯低于日本[6-7]，可能與日本平均壽命較高和社會老齡化有關。與既往研究結果相似[8]，本研究發現91.7%的SDSE血流感染患者存在基礎疾病，其主要基礎疾病包括惡性腫瘤、高血壓和冠心病，提示合并有基礎疾病的患者易發生SDSE血流感染。此外，本研究91.7%患者存在既往手術史或有創操作史，國內外多項個案報道亦顯示SDSE侵襲性感染者存在既往手術史[9-11]，既往手術史是否為SDSE血流感染的高危因素需大數據研究予證實。

與大多數血流感染相類似，SDSE血流感染以急性高熱為主要臨床表現。由于絕大多數患者存在基礎疾病，特別是惡性腫瘤基礎疾病，出現急性高熱癥狀后及時住院診治，且3例患者為醫院獲得性血流感染，住院期間出現高熱等癥狀后立刻行血培養檢查，故本組患者的發病時間較短，為0～96 h。多篇個案報道顯示SDSE血流感染患者合并局部皮膚紅腫或淋巴管炎[10-12]，在本組患者中9例（75.0%）SDSE血流感染患者存在淋巴管炎，其中8例有既往手術史，另1例有鼻咽部放療史，且淋巴管炎部位與手術部位或放療部位存在一定關系，從而認為手術或放療后局部淋巴管受損、淋巴管引流不暢，血液中的SDSE在局部淋巴管定植繁衍，從而引起淋巴管炎，但本推測需進一步研究予證實。

絕大多數SDSE血流感染患者的外周血白細胞數、中性粒細胞數、中性粒細胞比值和CRP等炎癥指標均增高，但發病時間短，較少引起肝腎功能損害和呼吸衰竭。多項研究表明SDSE對青霉素、頭孢菌素類和氟喹諾酮類抗菌藥物高度敏感[2，7]，本研究顯示，全部SDSE菌株對青霉素、頭孢噻肟、左氧氟沙星和萬古霉素敏感，臨床應用亦顯示這幾類抗菌藥物對SDSE血流感染具有較好的療效。提示青霉素可作為SDSE血流感染的首選藥物[13]，頭孢菌素、氟喹諾酮和萬古霉素可作為臨床參考用藥。紅霉素、四環素和克林霉素可根據藥敏作為青霉素過敏患者的候選用藥。研究表明SDSE對紅霉素的耐藥率在多國呈上升趨勢，SDSE對紅霉素的耐藥率達16%～26.4%，而對四環素和克林霉素的耐藥率則更高[2，7，14]。本研究顯示SDSE對四環素、克林霉素和紅霉素具有較高的耐藥率，分別達66.7%、66.7%和75.0%，明顯高于其他國家的研究。SDSE侵襲性感染的病死率可達13%[6]，在本研究中，由于患者診治及時和對使用的抗菌藥物較為敏感，所有患者均好轉或治愈，但2例患者抗感染療程短導致復發。國外研究報道SDSE血流感染復發可引起感染性心內膜炎，提示SDSE血流感染需足療程抗感染治療，避免血流感染復發及引起嚴重并發癥，從而減少死亡風險[9]。因此，臨床上考慮SDSE血流感染時，首選青霉素抗感染治療至體溫恢復正常7～10 d，另可根據藥敏試驗結果選用頭孢菌素類、氟喹諾酮類、萬古霉素等藥物足療程治療。