康復鍛煉對乳腺癌術后患肢運動功能恢復的影響

馮微

(中國醫科大學附屬盛京醫院第二乳腺外科病房,遼寧 沈陽 110000)

乳腺癌是女性最為常見的惡性腫瘤，嚴重威脅其身心健康和生命安全，在女性常見腫瘤中居第二位[1]。目前，手術治療是臨床治療乳腺癌的主要方法，在該病綜合治療中占有重要地位。盡管醫療水平不斷進步，手術方式不斷完善，但仍會對機體產生較大創傷，尤其是乳腺癌手術需清掃腋窩淋巴結，并受術后局部瘢痕粘連等因素影響可造成患側上肢淋巴回流不暢，導致患肢腫脹不適。同時術后患側上肢易出現不同程度的功能障礙，如早期實時開展適量鍛煉，可促使其盡快恢復[2]。如錯過康復鍛煉時機，則可導致局部手術瘢痕痙攣甚至纖維化，加大患肢功能鍛煉難度，嚴重時可造成運動功能障礙，影響其生活質量[3-5]。因此，為促進患肢運動功能恢復，提高乳腺癌手術效果，必須制定科學、合理的康復鍛煉方案。中國醫科大學附屬盛京醫院針對乳腺癌術后患者實施早期階段性康復鍛煉，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2014年6月至2016年6月在中國醫科大學附屬盛京醫院接受乳腺癌改良根治術治療的女性患者60例，均經病理學和細胞學確診為乳腺癌，腫瘤直徑≤3cm，乳暈邊緣距腫瘤邊緣≥3 cm，乳頭均無濕疹樣改變、無溢液、無內陷或歪斜等。按所采取的不同康復鍛煉方法分為觀察組和對照組，每組30例。患者年齡范圍為18～75歲，年齡(47.69±5.20)歲，其中觀察組年齡范圍為18～73歲，年齡(47.81±5.16)歲，分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期20例，Ⅲ期4例，左乳腺癌14例，右乳腺癌13例，雙乳腺癌3例。對照組年齡范圍為20～7歲，年齡(48.12±5.21)歲，分期：Ⅰ期7例，Ⅱ期20例，Ⅲ期3例，左乳腺癌15例，右乳腺癌11例，雙乳腺癌4例。兩組患者的年齡、分期和腫瘤部位等一般資料比較均差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。見表1。

本研究經中國醫科大學附屬盛京醫院倫理委員會批準，患者自愿參與并簽署知情同意書。

表1 兩組患者基礎數據情況

1.2手術方法所有患者均實施乳腺癌改良根治術，進行常規術前準備，全麻或硬膜外吸入復合全麻，作長約3 cm乳暈切口，游離皮瓣至鎖骨之下、胸骨旁、肋弓上緣及背闊肌前緣。在乳腺后方游離、切除胸大肌筋膜，支氣管結扎，保護好神經及血管，行淋巴結清掃，引流管放置于胸壁外側，用紗布加壓，并電凝止血，沖洗創面，確定無活動性出血點并清點器械敷料后排出積留氣液體，隨后加壓包扎，使胸內維持負壓狀態。術后常規檢測各項生命體征，密切觀察引流液變化情況，如無明顯不良反應可于術后1 d正常進食，如有咳嗽等癥狀則進行對癥治療，鼓勵患者盡早下床活動。術后3 d第1次換藥，視情況拔除引流管，觀察3周后視患者恢復情況加壓包扎。

1.3康復鍛煉方法對照組僅按照乳腺癌術后常規方法進行功能鍛煉，主要方法如下：術后3 d之內患側上肢制動，勿外展上臂，可在吊帶托扶下開始下床活動，如需他人扶持則僅能扶健側。術后1～3 d可指導患者開始手指主動和被動活動，術后3～5 d指導其活動肘部。術后7 d如皮瓣基本愈合可開始肩部活動，并指導其進行手指爬墻運動，并逐漸遞增幅度，直至患側手指可高舉過頭和梳理頭發。

觀察組在對照組基礎上實施階段性康復鍛煉，方法如下：(1)第一階段。術后接受首次化療后第1 d,指導患者開始手指和手腕功能練習，同時練習伸指和握拳，每日練習3～5次。(2)第二階段。術后首次化療后2～6 d，此時以內收肩關節為主，并指導其活動手指和腕部，做前臂屈伸運動。每次活動10～15 min，每日練習3～5次。做指關節屈伸練習時可進行剪刀、石頭、布等簡單的游戲，指導其開展握彈力球練習和逐個屈指練習。練習肘關節屈伸，可用健側手握住患側，并自患側向健側做練習牽引，此外還可開展將紙張握成團等練習。(3)第三階段。術后首次化療后7～9 d，此時以肩關節運動為主，在直立狀態下上體前傾，雙手前后左右擺動，此時頭部可枕在健側肘關節之后，然后放置于桌角，指導患者開展患側肢體前后內外旋轉鍛煉。上肢朝兩側伸直，手掌反復上下翻動以練習風車運動。將繩帶一端系在門把手上進行回旋運動，此時可用患側手握住自由端沿垂直面進行旋轉。(4)第四階段。術后接受首次化療后10 d后，此時可開展肩關節外展和旋轉活動，雙手平伸并上下活動手臂，雙手指在背上方合攏同時在腰部將其合攏。在頸背部放置一長澡巾，抬高患肢，同時健側肢體放低拉動澡巾。可采用木棒(30～40 cm)練習抓舉，盡量在頸部后側舉棒。兩組患者術后開始化療時間差異無統計學意義[觀察組(21.47±3.29) d比對照組(21.82±3.38) d,P>0.05]。術后3個月時，所有患者均已完成康復訓練。

1.4觀察指標

1.4.1患側肩關節活動度和肌力 于手術前和手術后3個月調查并記錄兩組患者患肢肩關節外展活動度(乳腺癌患者術后最易引起肩關節外展受限)，其中肩關節運動幅度為0～180°為正常，<180°為肩關節運動受限，<90°則為嚴重受限。外展肌群肌力減退：5級以下表示肌力減退。采用圓盤量角器測量兩組患者的肩關節活動角度。

1.4.2運動耐力 于術后3個月評估兩組患者的運動耐力情況，指標有最大心率時間、距離、心率恢復時間、主觀用力感覺。主觀用力感覺評分方法：加納·博格(Gunnar Borg)于1970年創建的，主要針對的是成年人，把舉動強度分成1～20個差異品級。1是不做任何盡力，20是非常盡力，一般利用的范疇是從6開始。在舉動中，利用者需要按照本身的感受來判定打分。

1.4.3并發癥 比較兩組患者術后上肢水腫、皮下積液和皮瓣壞死等并發癥的發生情況。

2 結果

2.1肩關節活動度及患側上肢功能障礙發生情況

術后3個月觀察組患者肩關節外展運動受限2例，占6.67%，外展肌群肌力下降2例，占6.67%。對照組患者肩關節外展運動受限9例，占30%，外展肌群肌力下降8例，占26.67%。觀察組術后肩關節運動受限和肌力下降發生率均明顯低于對照組，均差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組乳腺癌患者術后肩關節外展活動度及患側上肢功能障礙發生情況比較/例(%)

2.2術后運動耐力改善情況觀察組術后3個月最大心率時間長于對照組，距離遠于對照組，心率恢復時間短于對照組，主觀用力感覺評分高于對照組，均差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組乳腺癌患者術后運動耐力改善情況比較

2.3并發癥發生情況觀察組術后上肢水腫、皮下積液和皮瓣壞死發生率均低于對照組，均差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組乳腺癌患者術后并發癥發生情況比較/例(%)

3 討論

乳腺癌是嚴重威脅女性身體健康的常見惡性腫瘤，其主要治療手段為手術治療，但乳腺癌根治術需切除乳腺組織、與上肢活動相關的胸大肌、胸小肌以及部分神經、血管和淋巴管，術后如不盡早進行康復功能鍛煉，可造成患側上肢功能障礙，嚴重影響其生活質量，甚至有患者因重返社會和工作崗位困難而伴發恐懼、焦慮、自卑、抑郁等心理障礙[6]。因此，探索促進乳腺癌術后患肢運動功能恢復的有效方法具有重要意義。

有研究指出[7]，乳腺癌術后6個月為開展功能康復鍛煉的關鍵時期，此時進行科學而規律的康復鍛煉可防止因長期關節制動而引發關節內粘連，有助于瘢痕組織下疏松結締組織形成，進而擴大上肢活動范圍，促進該部位功能恢復。有文獻報道[8-10]，對乳腺癌術后患者進行分階段行為干預可提高其對疾病和自身康復的認知，增強其康復鍛煉意識，促使其自發進行功能鍛煉，促進功能恢復，提高其生活質量。國內學者李紅[11]對階段式目標鍛煉法應用于乳腺癌術后上肢功能康復中的效果進行了探討，結果顯示經鍛煉后有效增強了患者進行鍛煉的積極性，縮短了住院時間，降低了住院費用，減少了并發癥發生，并提高了患者及其家屬對醫院護理工作的滿意度。

本研究對早期階段性康復鍛煉對乳腺癌術后患肢運動功能恢復的影響進行了探討，在常規功能鍛煉的基礎上分四個階段對觀察組患者實施了康復鍛煉，第一階段術后通過活動手腕部、進行肌肉按摩可在一定程度上促進肢體血液循環，第二階段主要鍛煉健側肢體，以預防肩關節僵硬，并防止胸痹及腋下瘢痕收縮，同時通過腹部按摩減少因長時間臥床而可能引發的腸脹氣等現象。第三、四兩個階段則重點針對患側肢體開展活動，以促進肩部血液循環，提高其耐受能力、體質及體能。結果顯示該組肩關節活動受限和肌力下降發生率較對照組均明顯下降，運動耐力改善情況也優于對照組，且并發癥顯著減少，與有關報道相符[12]，提示該康復鍛煉方法具有重要的臨床應用價值，可促進乳腺癌患者術后患者運動功能恢復。本研究認為為保證康復鍛煉效果，應注意掌握康復鍛煉時機，同時鍛煉頻率和幅度應適當，避免因鍛煉不當而影響愈合和鍛煉效果。在鍛煉過程中應注意循序漸進，視患者恢復情況逐漸增加鍛煉量，促使其患肢早日康復。此外，應在康復鍛煉過程中應避免使用患側上肢支撐或進行血壓測量、抽血等操作，以免影響其功能恢復。

綜上所述，加強早期階段性康復鍛煉可促進乳腺癌術后患肢運動功能恢復，提高運動耐力，減少術后并發癥，具有重要的臨床推廣應用價值。