植入式輸液港與外周靜脈置入中心靜脈導管在化療患者中長期隨訪效果觀察

陶蕾,李倫蘭,陳新華,耿麗麗,戴晴

(安徽醫科大學第一附屬醫院，a護理部，b腫瘤內科，安徽 合肥 230022)

在全球范圍內，腫瘤發病率總體呈上升趨勢，嚴重威脅著人類健康和社會穩定[1]。化療是治療癌癥的有效方法之一，經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheters,PICC)和植入式輸液港(implantable venous access port,IVAP)作為重要的靜脈用藥途徑，其在化療患者中的應用越來越廣泛[2-3]。當前，PICC導管使用期限為1年，IVAP最長使用4.4年[4]。研究顯示PICC、IVAP使用6個月及12個月內，導管相關性并發癥的發生率、患者生活質量有所差異[5-6]，但未形成統一認識，且更長時間的臨床效果較少見報道。因此，本研究擬通過中長期的隨訪觀察，分析比較IVAP與PICC應用于化療患者中的效果，旨在為臨床血管通路的科學選擇提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料以2014年4月至2015年4月安徽醫科大學第一附屬醫院272例化療患者為研究對象，按照置管方式不同分為IVAP組和PICC組，置管方式由患者意愿決定。IVAP組115例，年齡范圍26～87歲；7例(6.09%)經鎖骨下穿刺，6例(5.22%)經股靜脈穿刺，102例(88.70%)經頸內靜脈穿刺。PICC組157例，年齡范圍26～89歲。126例(80.25%)經貴要靜脈穿刺，7例(4.46%)經肘正中靜脈穿刺，24例(15.29%)經肱靜脈穿刺。

1.2研究方法

1.2.1操作方法 (1)PICC組：由同一名PICC資質護士操作，選用美國巴德4Fr單腔導管，采用B超引導下賽丁格技術，在專門置管操作室進行置管，置管后行X線檢查確認位置。(2)IVAP組：由同一名專業置港醫生操作，選用美國巴德單腔導管，在無菌手術室進行。超聲引導下穿刺，術后行X線檢查確認位置[7]。兩組置管均能較好地保證操作的規范性及一致性。

1.2.2資料收集方法 本研究取得安徽醫科大學第一附屬醫院醫學倫理委員會批準，由患者知情同意后進行，電話回訪與復診隨訪結合，每月一次。分別對IVAP組和PICC組患者進行跟蹤隨訪，直到導管取出或此項研究結束(2017年4月30日)止。隨訪內容：導管是否處于留置狀態；導管維護周期；是否出現導管相關性并發癥，處理方法及結局等。舒適度方面，分別于置管后d1、d7、d14、d21、d28對患者進行評分，計算5個時間點的舒適度得分平均值。本研究中兩組各有1例患者在回訪測評時間內非計劃拔管，實際參與舒適度評分的患者：PICC組156例，IVAP組114例。PICC組所有病例均在12個月內拔管，最長隨訪時間為12個月。IVAP組到此項研究結束時，導管尚處于留置狀態6例，IVAP組最長隨訪時間為35個月。

1.3評價指標

1.3.1一次性操作成功率 術中一針穿刺成功，不進行多次重復操作，并且不需要術后調整導管位置。

1.3.2導管相關性并發癥 (1)導管相關癥狀性血栓：置管一側肢體出現紅腫熱痛等癥狀，行多普勒彩超檢查顯示靜脈血栓形成。(2)導管相關性感染：穿刺點周圍紅腫、有膿性滲出，或出現無明顯誘因的發熱、寒戰癥狀，經血培養證實感染源來自導管。(3)導管堵塞：輸液調節器開啟至最大狀態，液體不能滴注或液體靜滴速度減慢(<30滴/分)[8]。(4)導管相關性濕疹：置管處皮膚出現紅疹、水皰，患者主訴瘙癢、灼熱感[9]。(5)導管異位：X線檢查示導管頭端位于腔靜脈以外，包括原發異位和繼發異位。(6)術后疼痛：導管留置期間患者主訴疼痛。

1.3.3舒適度 采用繆景霞等[10]設計的舒適度調查表，共10個問題，總分合計10分，得分≥8分舒適,4～7分一般舒適,≤3分不舒適。患者回答好轉或無不適的項目計1分，否則該項計0分。

2 結果

2.1患者一般資料情況兩組患者在年齡、性別、家庭月收入、付費方式、腫瘤類型、腫瘤分期、有無轉移、有無合并疾病等方面差異無統計學意義(P﹥0.05)，見表1。

2.2一次性操作成功率比較IVAP組患者一次性操作成功率為98.26%，PICC組患者一次性操作成功率為94.90%，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3術后并發癥發生率比較兩組患者導管相關癥狀性血栓、導管相關性感染、堵管、疼痛比較差異無統計學意義(P>0.05)， IVAP組濕疹、異位、總體并發癥發生率(0.87%，0.00%，10.43%)均低于PICC組(12.10%，8.28%，33.76%)，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

2.4舒適度得分比較IVAP組(114例)舒適度得分(6.97±0.97)分高于PICC組(156例)(5.98±0.58)分，差異有統計學意義(t=9.801,P<0.001)。

表1 兩組患者一般資料比較

注：a為t值

表2 兩組一次性操作成功率比較

注：a為確切概率法

3 討論

3.1兩種中心靜脈置管方式置管過程安全可靠一次性操作成功率方面，本研究中IVAP組與PICC組比較差異無統計學意義，與既往研究結果相符[6,11]。兩組在置管過程中未出現穿刺所致血氣胸、港座翻轉[12]等并發癥，表明中心靜脈置管安全、可靠。可能與以下因素有關，本科室長期開展化療患者中心靜脈置管術，專職護士或醫生接受定期、專業培訓，積累了豐富的理論知識和操作經驗。同時兩組患者均在超聲引導下接受置管，借助超聲穿刺可明確血管位置、內徑、走形，故一次性操作成功率高，保證置管安全。

3.2不同血管通路對導管相關并發癥及患者舒適度的影響兩組導管相關癥狀性血栓比較差異無統計學意義，可能與評價指標的局限性有關。有研究表明，PICC導管相關性血栓大多數為無癥狀性[2]。導管相關性感染方面，兩組比較差異無統計學意義，結果與陳素香等[13]研究一致。本研究PICC組出現4例局部感染，其中1例繼發于濕疹，經過對癥處理導管正常使用直到化療完成。IVAP組2例感染分別發生在置港后第4個月、第19個月，均導致非計劃拔管，化療尚未完成，輸液港因并發感染而取出。這與國外一項關于輸液港的研究結果相符：植入式輸液港的非計劃性拔管率為9.8%，其中最主要原因是血流感染[14]。雖然有研究指出，IVAP的導管和注射座埋植在皮下，減少了感染的發生率[13]。然而，IVAP使用期限較長，隨著留置時間的延長，導管在化療過程中不斷使用，由植入式輸液港引起感染的風險可能會增加，提示我們要加強導管的規范化維護。

堵管方面，兩組差異無統計學意義，不同于既往研究[5,13]。堵管分為血液性堵管和藥物性堵管。腸外營養脂肪乳的輸注，藥物配伍形成沉淀可造成堵管。輸液港在置入后的24 h內，就會出現纖維蛋白鞘，增加血液性堵管機會。結束治療時，未嚴格按照要求進行肝素封管；患者維護依從性差，不能按照規定周期進行導管維護，這些均可導致IVAP組堵管率增高。兩組在患者術后疼痛方面差異無統計學意義，可能與兩種置管方式在操作過程中均采用了局部麻醉有關，且操作創口較小。

表3 兩組術后并發癥發生率比較/例(%)

注：a為確切概率法

關于導管相關性濕疹的比較，兩組差異有統計學意義。IVAP位于皮下，無外露部分。PICC導管外露部分需要貼膜固定保護，易引起濕疹。本研究中，所有濕疹病例均在6—9月份出現。夏季燥熱，汗液積聚于貼膜下，透氣效果不佳，局部皮膚受刺激出現紅斑、水皰、瘙癢等癥狀。依從性欠佳的患者，不能按規定周期進行PICC導管維護，濕疹癥狀加重，甚至引起局部感染。

保證中心靜脈導管尖端位置的準確很重要，過深進入右心房可能引起心悸、胸痛，過淺會由于血流緩慢而增加導管堵塞機會。PICC組是經外周靜脈穿刺，行程較長，易出現異位至頸內靜脈的情況。應用超聲引導穿刺能夠降低原發異位率，但是通過體外測量決定導管留置長度的方法，易受患者體位影響，精確度欠佳。此外，PICC固定于體外的部分容易受牽拉致尖端位置發生改變，當患者肢體活動不當、護士維護操作不規范時，導管內進或外移，繼發異位率明顯增高。對于IVAP組，有研究表明，在置港過程中，從鎖骨下靜脈穿刺進入同側頸內靜脈的發生率為16.29%[15]。本研究IVAP組115例患者中，7例(6.09%)經鎖骨下穿刺，6例(5.22%)經股靜脈穿刺，其他均為經頸內靜脈穿刺，有效地保證了導管尖端位置的準確。與PICC組相比，IVAP組導管異位率顯著降低，導管使用的安全性大大提高。

在舒適度方面，本研究表明IVAP組優于PICC組，與侯寧蕊等[16]的研究結果一致。由于兩種中心靜脈置管方式均為有創操作，因此在穿刺部位疼痛滲血項目兩組得分相近。但是,IVAP的維護間隔時間長，并且化療間歇期間與外界不連通，患者活動幾乎不受限制。此外，與PICC相比，IVAP私密性良好，對日常生活和人際交往幾乎沒有影響，降低了患者由于導管引起的焦慮抑郁等負性情緒的發生，能夠保證患者的生活質量。

3.3IVAP應用對象更為廣泛，但其遠期導管相關性并發癥值得關注對于癌癥轉移導致穿刺困難；淋巴轉移部位需要放療；雙側乳腺癌穿刺受限等患者而言，PICC的應用具有局限性。本研究中的經股靜脈穿刺IVAP擴大了應用范圍，從而為患者提供生命通道。顯著的優勢，加上改善患者生活質量的要求不斷增加，IVAP在臨床的應用也將越來越普遍，但其遠期并發癥的監測、預防、處理仍然是我們關注的重點。

3.4臨床應科學合理選擇血管通路，制定個性化置管方案中長期的隨訪研究結果顯示：IVAP與PICC在一次性操作成功率、導管相關癥狀性血栓、導管相關性感染、疼痛方面差異無統計學意義。然而，在導管留置時間方面，PICC組所有病例均在12個月內拔管，2例最長留置時間為12個月；IVAP組置港12個月后處于留置狀態49例，置港24個月后處于留置狀態12例，到此項研究結束時，導管尚處于留置狀態6例，IVAP組最長隨訪時間為35個月。臨床應用時，植入式輸液港使用期限更長，但相對于PICC費用更高。提示我們選擇血管通路前要全面綜合地對化療患者進行評估，包括病情狀況、化療周期、血管現狀、經濟條件、自我護理能力等。置管方式的選擇要體現個性化：對于短程化療、經濟相對困難、血管條件較好、依從性較好的患者，可優先考慮PICC方式。對于長期化療、特殊病情、有中心靜脈置管史、依從性差、經濟良好的患者則首選IVAP方式。

本研究是一項前瞻性的觀察性研究，不同置管方式是由患者意愿決定的，分組時未能進行隨機化，所以會存在一定的選擇性偏倚，從而對結果產生混雜。故具有一定的局限性，相信隨著研究的不斷深入，獲得的結果將會更加準確可靠。