碳青霉烯耐藥肺炎克雷伯菌感染51例分析

丁正清，劉洪道

(淮安市淮安醫院,a藥材科b消化內科,江蘇 淮安 223200)

肺炎克雷伯菌是臨床較為常見的分離菌株，也是醫院感染眾多病原菌中檢出率較高的種類之一[1]。感染類型眾多，這涉及呼吸道、泌尿系統、血液、切口等部位，對于免疫功能或體質較差的患者感染風險更高[2]。臨床上對于肺炎克雷伯菌感染的治療以口服或全身運用抗菌藥物為主，碳青霉烯類抗菌藥是臨床使用較為廣泛的一種[3]。然而，隨著該類抗菌藥物運用越發普遍，臨床分離的廣譜β-內酰胺酶(extended spectrum betalactamases，ESBLs)碳青霉烯耐藥肺炎克雷伯菌(CRKP)菌株急劇上升，促進了耐藥菌株的生成，嚴重影響CRKP相關感染的臨床治療療效[4]。由此可知，CRKP與產ESBLs之間具有一定聯系。近幾年，該問題已經受到國內外的廣泛關注。鑒于此，本研究通過對碳青霉烯耐藥CRKP相關感染的臨床特征、常見藥物耐藥性及危險因素進行分析，旨在更好地防控感染，現報告如下。

1 材料與方法

1.1菌株來源病例為2011年1月至2015年12月在淮安市淮安醫院接受治療的51株非重復CRKP感染患者，患者年齡(57.5±8.4)歲，年齡范圍為32～83歲。其中合并多個基礎疾病的患者40例，主要為高血壓、冠心病以及慢性阻塞性肺疾病。對51株CRKP均采用Vitek-2 Compact(法國生物梅里埃公司)鑒定系統進行鑒定。關于本次研究，已獲淮安市淮安醫院倫理委員會通過，且患者本人或近親屬知情并簽署相關知情同意文件。

1.2研究方法進行抗菌藥物藥敏試驗[5-7]：根據Vitek-2 Compact鑒定系統結果，參照CLSI標準用于試驗判定。檢測碳青霉烯酶采用Hodge試驗(改良)與IPM-EDTA雙紙片試驗；常用臨床抗菌藥物藥敏檢查均采用用參照紙片擴散法檢測(排除肺炎克雷伯菌的外膜蛋白丟失等情況導致的結果異常)；ESBLs檢測方法為雙紙片增效試驗；選取大腸埃希菌ATCC25922為藥敏試驗質控菌株。記錄所有患者機械通氣與住院時間，合并糖尿病等慢性病情況以及是否聯合使用多種抗生素，采用多因素logistic回歸分析造成感染的獨立危險因素。

1.3觀察指標統計所有患者菌株來源科室以及不同標本類型、感染部位以及產檢抗菌藥物耐藥情況。

1.4統計學方法所有數據錄入數據庫，采用SPSS 22.0統計軟件，獨立危險因素分析采取logistic回歸分析，當P<0.05時表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1菌株來源病區分布情況按照占比從高到低順序排列，菌株來源病區分別為重癥監護室16例，占51.37%；感染科9例，占17.65%；呼吸內科5例，占9.80%；胸心外科4例，占7.84%；骨科3例，占5.88%；神經內科2例，占3.92%；血液科2例，占3.92%；其它10例，占19.61%。

2.2菌株來源標本類型菌株來源標本類型按照占比從高到低順序排列，分別是痰液21例，占41.18%；尿液6例，占11.76%；血液5例，占9.80%；膽汁及創面各為4例，占7.84%；膿液3例，占5.88%；其他8例，占15.69%。

2.3對抗菌藥物耐藥結果分析青霉素類、頭孢菌素類、環丙沙星以及美羅培南耐藥率均為100.00%(51/51)，其余抗菌藥物耐藥率按照耐藥率高低順序分別為左旋氧氟沙星、頭孢呋辛、慶大霉素、四環素、復方磺胺甲唑、氨曲南、妥布霉素等。此外，碳青霉烯耐藥同時合并產生ESBLs 11株，見表1。

表1 常見抗菌藥物耐藥性分析

2.4影響患者感染的危險因素分析多因素logistic回歸分析顯示入住ICU、機械通氣時間≥5 d、住院時間≥7 d、多種抗生素聯用、合并糖尿病均為CRKP感染的獨立危險因素，見表2。

表2 影響患者感染的危險因素分析

3 討論

碳青霉烯類抗菌藥物是臨床常用藥物，抗菌效果顯著，適用范圍廣，尤其是用于革蘭陰性桿菌相關感染的治療具有顯著效果[8]。但是國內關于碳青霉烯類抗菌藥物使用存在著諸多不合理現象，加速了耐藥菌株的生存[9]。迄今為止，全世界范圍內大多數國家均檢出了對碳青霉烯類藥物耐藥的諸如CRKP等細菌[10]。有研究聲稱，CRKP可能會對與碳青霉烯類酶耐藥性無明顯關系的抗菌藥物產生耐藥性，由此臨床對相關感染的治療較為棘手[11]。因此，對CRKP耐藥特征均行全方位研究，有利于明確對CRKP相關感染的針對性治療藥物。現今，徹底清楚相關耐藥菌在醫院環境中的情況，有效控制其感染事件的發生已經成了醫院感控部門重視的問題之一。

本試驗通過相應的研究后，結果發現：菌株來源于菌株來源病區眾多且以重癥監護室為主，這說明了CRKP感染主要發生于ICU患者群體中，主要原因可能是由于ICU患者絕大部分病情較重，各臟器功能存在障礙，治療過程中常用到機械通氣、導管留置等措施，由此導致了院內感染率高于普通病房。多因素logistic回歸分析顯示入住ICU、機械通氣時間≥5 d、住院時間≥7 d、多種抗生素聯用、合并糖尿病均為CRKP感染的獨立危險因素，這再次證實了上述因素對患者感染造成的影響，臨床上需針對相關危險因素開展重點防治。同時，本研究標本類型分析結果顯示痰液中比例最高[12]。這提示CRKP感染與在呼吸系統中分布較為廣泛，與機械通氣具有明顯的相關性。本研究認為造成該結果的主要原因是ICU患者病情危重，需頻繁開展相關侵入性治療，包括機械通氣、尿管、深靜脈穿刺等均會增加感染風險。菌株標本來源類型中痰液占41.18%，這表明呼吸道感染病例較多。究其原因，本研究認為人體正常生理環境下的下呼吸道是無菌的，而侵入性操作會不同程度損害呼吸道屏障，進而導致致病菌侵入定植而出現感染，而呼吸機使用是侵入性操作最常見的種類，且與肺部感染關系密切[13]。

另外，本研究藥敏試驗結果表明CRKP對青霉素類、頭孢菌素類、環丙沙星以及美羅培南的耐藥率高達100%，說明上述抗菌藥物在CRKP感染的治療上無明顯效果，還可能加快耐藥菌的產生。其與CRKP與產ESBLs間發生的一系列生化反應具有明顯關系。由于CRKP對多種常見抗菌藥物均具有明顯的耐藥性，且CRKP對四環素等藥物基具有較低的耐藥率低，因此臨床治療CRKP感染可聯合使用多西環素、替加環素等藥物進行抗感染治療，以更好地降低感染。這在Mansury等人[14-16]的相關報道中也有類似的結論可進行佐證。其他類似報道中指出聯合應用抗菌藥物能夠更加明顯地防止患者在治療過程中的感染概率[17-20]。需要指出的是[21-22]，本次研究仍然存在一定程度的局限性，例如研究樣本量相對較少，且缺少了多中心多層級的綜合研究。因此在今后的研究過程中，可以嘗試擴大樣本容量，聯系多中心多層級的醫療機構共同開展更加深入的研究實驗，從而獲得更具科學性及說服力的相關數據信息。

綜上所述，CRKP具有嚴重的多重耐藥情況，碳青霉烯耐藥CRKP致使患者感染的耐藥性與呼吸機及產ESBLs密切相關。因此，各科室應明確相關傳播途徑的重要性，進而制定明確有效的預防措施，加強監管各病區日常消毒措施以及衛生清潔，控制耐藥株在醫院環境內大肆傳播。