某三級醫院Ⅰ類切口手術抗菌藥物應用情況分析

王欣

(咸陽市中心醫院藥學部，陜西 咸陽 712000)

清潔手術中的手術臟器為人體無菌部位，局部無炎癥和損傷，也并未涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。清潔切口手術在無特殊情況或非高危人群的情況下，通常不需要預防性使用抗菌藥物[1]，然而目前在醫療機構，仍存在清潔切口手術圍手術期抗菌藥物預防使用率偏高及用藥不合理或不規范等現象，導致醫療資源的浪費和細菌耐藥機會的增加[2]，后果不容忽視[3]。按照原衛生部辦公廳《關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》相關要求，該三級醫院自2011年下半年起認真貫徹落實抗菌藥物專項整治活動，為評估專項整治活動后該院Ⅰ類切口抗菌藥物預防使用情況，筆者對采用簡單隨機抽樣法抽取的2013—2016年清潔手術病例中抗菌藥物預防使用情況進行了調查分析，以期發現該院抗菌藥物預防使用過程中遺留的問題，便于進行針對性的整改，為抗菌藥物的持續性合理應用提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料采用簡單隨機抽樣法抽取2013—2016年咸陽市中心醫院住院患者清潔手術病例1200例(患者或其近親屬對手術知情同意，手術符合一般醫學倫理學原則)，剔除術前感染及多臟器功能不全的患者病例252例，列入調查的共計948例，統計并分析樣本病例中抗菌藥物預防使用的具體情況。

1.2方法采用回顧性調查方式，對948例手術病例中患者基本情況、手術類型、圍手術期抗菌藥物的使用情況(具體內容包括抗菌藥物的名稱、規格、給藥劑量、時機、療程等)進行采集。依據原衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》(2004年版)(以下簡稱04版《指導原則》)、國家衛生計生委辦公廳等《抗菌藥物臨床應用指導原則》(2015年版)(以下簡稱15版《指導原則》)、原衛生部辦公廳《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》(簡稱38號文件)[4]及《關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》的要求，從預防使用率、用藥品種選擇、給藥時機、總預防用藥時間等方面對抗菌藥物使用情況進行匯總分析。

1.3合理性評價國家衛生計生委辦公廳于2015年7月24日發布了15版《指導原則》，由于其在預防性用藥方面對04版《指導原則》的內容和要求進行了修訂，且咸陽市中心醫院于2015年11月對全院醫師進行了新指導原則解讀的專題培訓，考慮到臨床醫師相關知識的更新、掌握和臨床應用具有滯后性，因此調查過程中將合理性評價分為兩部分，2013—2015年以04版《指導原則》為評價依據，2016年則是以15版《指導原則》為評價依據。

依據兩版《抗菌藥物臨床應用指導原則》及相關國家文件對預防使用抗菌藥物的相關要求，現將合理性評價情況進行如下歸納整理(見表1)，便于進行判斷[5]。外科手術預防用抗菌藥物的基本原則：根據手術野有無污染或污染可能，決定是否預防用抗菌藥物。手術部位無污染，通常不需預防用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預防用藥：(1)手術范圍大、時間長、污染機會增加；(2)手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術等；(3)異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關節置換等；(4)有感染高危因素，例如高齡或免疫缺陷者等。

2 結果

2.1患者基本情況2013—2016年隨機抽取的Ⅰ類切口手術病例共948例，其中男性手術患者占比58.44%，女性手術患者占比41.56%(見表2)；平均年齡為51.47歲，平均住院天數6.39 d(見表3)。

2.2抗菌藥物使用情況

2.2.1預防使用率及合理率 2013—2016年948例Ⅰ類切口手術中預防性使用抗菌藥物的共計220例，預防使用率為23.21%(見表4)，符合國家對于Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防使用比例不超過30%的要求，且四年預防性使用抗菌藥物的合理率平均為91.56%。數據結果顯示抗菌藥物的預防使用率呈現出了下降趨勢，而使用合理率則呈現出逐年上升的趨勢，至2016年已達到92.34%。

表1 Ⅰ類切口手術病例抗菌藥物預防性使用合理性評價標準

注：對于用藥合理性是按照相應類別依次評價，若出現多個不合理項筆者按照第一次出現的不合理類別進行記錄，不重復累加不合理項目

表2 Ⅰ類切口手術患者性別分布/例

表3 Ⅰ類切口手術患者平均年齡及平均住院天數/例

表4 抗菌藥物預防使用率及合理率統計

2.2.2用藥品種 預防性使用抗菌藥物過程中使用頻率較高的抗菌藥物品種分別為二代頭孢菌素注射用頭孢呋辛鈉(41.82%)，居于首位，其次為一代頭孢菌素注射用頭孢唑林鈉(35.45%)，第三位的是注射用頭孢硫脒(3.64%)。這三類藥物使用共計占比80.91%，由此可以看出該院在藥品選擇方面主要以一、二代頭孢為主，基本符合指導原則的相關要求，但仍有少數選擇氟喹諾酮類、三代頭孢菌素和酶抑制劑等遴選藥品不適宜的情況出現(見表5)。

表5 抗菌藥物使用品種及構成比統計

2.2.3預防用藥存在問題分析 預防用藥存在問題方面仍以給藥時機不適宜為著，在不合理病例中共有38例占比47.50%；其次是遴選藥品不適宜占比25.00%，尤以2016年居多(見表6)。調查中未發現給藥劑量不適宜的情況。給藥時機不適宜主要以術后給藥居多(見表7)，占比9.55%。

表6 預防用藥存在問題及構成比統計/例

表7 給藥時機構成比統計/例

3 討論

3.1預防用藥適應證該院Ⅰ類切口手術主要包括甲狀腺手術、眼科手術(白內障)、關節置換術、骨科內固定術、乳腺手術、永久起搏器植入術、腹股溝疝無張力修補術，其中多為骨關節置換術、骨科內固定術和心臟永久起搏器植入術預防性使用抗菌藥物。原衛生部辦公廳 38號文件明確規定了Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物適應證，指出Ⅰ類切口手術為清潔手術，手術野無污染，因此要求Ⅰ類切口手術使用抗菌藥物比例不得超過30%。

自專項整治活動開展以來，該院通過制訂院科兩級抗菌藥物使用指標(抗菌藥物強度、使用率、合理率等)簽訂責任狀督促優化抗菌藥物使用，定期評估并反饋科室抗菌藥物使用情況，加強培訓考核等措施，已經取得初步成效。本次調查中隨機抽取的Ⅰ類切口手術病例948例，其中預防使用抗菌藥物220例，平均使用率為23.21%。由于該院2015年迎接了三級醫院等級復審，評審專家從專業角度給予了指導，而醫院也在培訓和考核方面加大了力度，因此Ⅰ類切口預防使用率較前也有較大幅度的改善。

通過對醫師的問卷調查，發現仍有少數醫師擔心由于手術引起患者免疫系統受損而致發生感染的風險增加，由于不可預知后果因此選擇預防性使用抗菌藥物。但在手術環境方面該院控制嚴格，潔凈手術室設置兩間百級區，數間萬級區，更衣區也設置為十萬級環境級別，同時要求手術工作區域每24小時消毒一次，當天手術全部完畢后工作人員也會對手術間進行全面的清潔及消毒處理；全體操作人員均需嚴格執行手衛生規范，全面預防患者手術部位感染；且醫院感染率也呈現下降趨勢，應該通過培訓、會議等將相關情況進行告知，盡可能消除醫師對環境因素的疑慮。

3.2遴選藥品15版《指導原則》中指出預防性使用抗菌藥物應針對手術路徑中可能存在的污染菌，如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術和骨科手術等經皮膚的手術，通常應選擇針對金黃色葡萄球菌的抗菌藥物；而對于結腸、直腸和盆腔手術，則應選用針對腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物。推薦針對Ⅰ類切口手術常用藥物主要包括第一代、二代頭孢菌素，對β-內酰胺過敏可選用克林霉素預防葡萄球菌、鏈球菌的感染，而對于革蘭陰性桿菌感染的預防則可選用氨曲南[6-7]。鑒于國內大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物耐藥率高，應嚴格控制該類藥物作為外科圍手術期切口部位感染的預防用藥[8]。

調查中頭孢呋辛鈉的預防使用率最高，其次為頭孢唑林鈉、頭孢硫脒等，該院Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物較多地選擇了一代和二代頭孢菌素，但仍以二代頭孢菌素居多。對于β-內酰胺過敏者應考慮選擇克林霉素，但由于該院自2014年起因招標問題未購進克林霉素，因此2014—2016年未使用該品種。由此可以看出專項整治后該院在手術預防用藥遴選藥品方面已基本符合國家相關要求，但仍存在少數使用三代頭孢菌素、氟喹諾酮類和酶抑制劑的情況。由于頭孢曲松鈉、左氧氟沙星在該院屬于非限制級抗菌藥物，且個別初級職稱的醫師在藥物抗菌譜和藥理學內容知識涉及較少，習慣經驗用藥也考慮為低年資醫師在開具醫囑時未嚴格按照相關要求遴選藥品的原因。

3.3給藥時機及用藥療程給藥時機是確定抗菌藥物是否能夠有效覆蓋手術過程的因素，通過藥物代謝動力學指標判斷抗菌藥物血藥濃度達峰時間及半衰期，為實現預防手術切口部位感染的最佳效果，預防性應用抗菌藥物給藥時機的選擇是能夠有效預防感染的關鍵。在整個手術期間，血液和組織中的抗菌藥物必須保持有效的殺菌濃度[5,9]，如果給藥時間過早會造成術中體內藥物濃度不足而無法達到有效預防切口部位感染的目的，若于術后給藥由于錯過了細菌發生污染或定植時機，同樣難以達到預期效果[10]。調查結果顯示該院Ⅰ類切口抗菌藥物預防給藥時機不合理主要以術后給藥為主，多考慮為少數醫師對外科手術未能合理掌握預防性使用抗菌藥物的目的，傳統觀念認為在發生感染癥狀之前使用就屬于預防感染，但并未認識到術前預防性用藥的根本目的是保證手術期間切口部位抗菌藥物的濃度。術后吸收熱的發生可能引起患者或家屬的擔心，迫于家屬要求盡快改善該癥狀，醫師也可能考慮延長用藥療程或增加給藥頻次，但吸收熱屬于無菌性感染因此應仔細辨別、避免盲目使用不必要的抗菌藥物[11]。

3.4提高藥學服務，促進合理用藥

3.4.1配備臨床藥師，加強用藥干預 自2015年起該院加強臨床藥師對臨床用藥的干預，從數據明顯可以看出2015—2016年從預防用藥合理率方面有大幅提高。目前該院已有專科臨床藥師6名(參與包括心血管內科、腎病內科、ICU、肝膽科、消化科、腫瘤科等科室的臨床查房)，其中一名已經通過衛生部臨床藥師培訓并被授予抗感染專業臨床崗位培訓證書。臨床藥師不僅能夠從藥學專業角度出發，結合細菌送檢及耐藥情況相關分析，進行更直接的用藥干預；而且通過積極開展藥學會診，參與疑難危重病例的討論，可以制定安全、有效、經濟的個體化用藥方案，保障患者的用藥安全。

3.4.2加大點評力度，兌現績效考核 2013年起藥劑科加大處方醫囑點評力度，每月重點對Ⅰ類切口手術病例進行抽查點評，將存在問題進行反饋并督促整改，定期將不合理用藥情況向全院醫師進行公示，對連續三個月對存在問題未落實整改的醫師，藥劑科將進行質量通報并兌現績效考核。

3.4.3組織開展培訓，提高用藥知曉率 自2011年起該院藥劑科加強與醫務部門的聯動，積極組織開展對臨床醫師進行抗菌藥物合理使用專項培訓，培訓多達十余次，主要圍繞抗菌藥物臨床應用指導原則解讀、藥理學和藥物代謝動力學等相關內容開展。同時，就各科室抗菌藥物使用方面存在的不同問題也進行了針對性的培訓。例如對多次存在問題未及時整改的臨床科室，藥劑科將安排臨床藥師對該科室的不合理病例進行解析，走近醫師現場答疑解惑，促進醫藥溝通，提高抗菌藥物相關知識的知曉率，從而促進臨床合理用藥，保障患者用藥安全、有效。

通過對某三線城市三級醫院Ⅰ類切口手術抗菌藥物使用情況的回顧性調查，統計該院2013—2016年清潔手術抗菌藥物預防使用率連續4年均低于30%，平均預防使用率23.21%，符合國家抗菌藥物專項整治活動的相關要求；且預防使用合理率呈現逐年上升的趨勢，至2016年已達到92.34%。但調查過程中發現仍存在預防用藥療程偏長、給藥時機不適宜及遴選藥品不適宜等不合理用藥現象，需持續加強針對臨床醫師的抗菌藥物專項培訓，消除其對感染發生風險的疑慮；深入開展臨床藥師參與的會診及病例討論，加強用藥干預，注重醫藥溝通，確保臨床用藥安全、有效，進一步規范圍手術期抗菌藥物的合理使用。