關(guān)節(jié)腔和靜脈聯(lián)合應(yīng)用氨甲環(huán)酸對人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)療效及出血量的影響

武輝，全健，雷斌

(陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710000)

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)治療末期骨關(guān)節(jié)炎是當(dāng)下臨床最為有效的措施，能使患者疼痛關(guān)節(jié)得以有效緩解，進而恢復(fù)患者獨立行走能力[1]。可是，在對患者行TKA圍手術(shù)期會造成約1 500～2 000 mL血液流失，甚至更多。為此，如果輸血不當(dāng)會使部分患者因失血過多而造成貧血或繼發(fā)性缺血等相關(guān)疾病的出現(xiàn)，對TKA治療構(gòu)成嚴(yán)重威脅[2]。氨甲環(huán)酸(tranexamic acid，TXA)屬于人工合成的一種賴氨酸衍生物，能對纖溶性蛋白酶原與纖維蛋白賴氨酸的結(jié)合過程進行抑制，使纖維蛋白降解受到阻止，達到止血的功效[3]。但是TXA同樣對纖溶系統(tǒng)具有拮抗作用，是否會造成患者術(shù)后深靜脈血栓形成等不良后果，受到部分學(xué)者的質(zhì)疑，同時對如何使用TXA尚未達成共識[4]。鑒于此，本研究采用關(guān)節(jié)腔和靜脈聯(lián)合應(yīng)用TXA，對患者TKA后出血量等展開研究，為臨床治療提供參考，現(xiàn)做如下報告。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2015年5月至2017年5月期間，陜西省中醫(yī)醫(yī)院共收治86例行TKA患者為研究對象。本研究經(jīng)陜西省中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會審核并通過批準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn)如下：①患者膝關(guān)節(jié)存有類風(fēng)濕或骨性關(guān)節(jié)炎；②所有患者或其近親屬均對本次研究知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者動脈狹窄明顯或有肺栓塞(pulmonary embolism，PE)、深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis， DVT )既往史；②D-二聚體(D-Dimer,D-D)超出3倍于常人；③TXA過敏或禁忌者；④凝血功能異常患者；⑤心、肝、腎及肺等臟器有嚴(yán)重損害者。以隨機數(shù)字表法分為觀察組(43例)和對照組(43例)。其中觀察組男21例，女22例；年齡范圍50～77歲，年齡為(63.35±2.41)歲；手術(shù)位置：左側(cè)25例，右側(cè)18例；對照組男20例，女23例；年齡范圍52～78歲，年齡為(63.86±2.17)歲；手術(shù)位置：左側(cè)24例，右側(cè)19例。兩組患者在性別、年齡及手術(shù)位置等臨床資料方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.047，t=1.031，χ2=0.047；P=0.829，0.305，0.828)，具有可比性。

1.2研究方法對患者行全身麻醉，用驅(qū)血帶行驅(qū)血后，縛止血帶。止血帶平均壓力為45 kPa。手術(shù)切口選擇膝前正中，入路經(jīng)髕旁內(nèi)側(cè)，進入股內(nèi)側(cè)肌與自股直肌間。所有患者均不置換髕骨，只對髕骨行去神經(jīng)化修整。經(jīng)關(guān)節(jié)內(nèi)截骨調(diào)整關(guān)節(jié)力線，進而達到術(shù)前畸形矯正，安裝好假體后采用骨水泥進行固化。觀察組患者在止血帶松動前20 min行靜脈滴注TXA(北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號20170406)(10 mg·kg-1，最大劑量為1.2 g)溶液100 mL，術(shù)后經(jīng)引流管向關(guān)節(jié)腔直接注射1.0 g TXA，引流管夾閉2 h后行負壓吸引。對照組患者在止血帶松動前20 min行靜脈滴注生理鹽水100 mL，術(shù)后經(jīng)引流管向關(guān)節(jié)腔直接注射1.0 g TXA，引流管夾閉2 h后行負壓吸引。兩組患者均采用雞尾酒對關(guān)節(jié)周圍行鎮(zhèn)痛注射，而后清洗切口置留引流管并關(guān)閉縫合，均于術(shù)后48 h內(nèi)將引流管拔除，同時術(shù)后6 h兩組患者均口服10 mg·d-1的利伐沙班(德國 Bayer Schering Pharma AG，生產(chǎn)批號20170601)用來預(yù)防DVT。

1.3觀察指標(biāo)由于術(shù)中止血帶的使用出血量較少，再加生理鹽水大量用于術(shù)中沖洗致使對術(shù)中計算的出血量不夠準(zhǔn)確。本研究總失血量采用術(shù)后引流量與紅細胞比容及血紅蛋白的改變來估算。總失血量=隱性失血+顯性失血(術(shù)中出血+術(shù)后引流)+輸血量=血體積改變(或稱紅細胞體積丟失總計)+輸血量。血體積改變(紅細胞體積丟失總和)=血容量×(術(shù)前紅細胞比容-術(shù)后紅細胞比容)/[(術(shù)前紅細胞比容+術(shù)后紅細胞比容)/2]。患者血容量(patient′s blood volume，PBV)，依據(jù)Nadler公式，PBV=k1×身高(m)3+k2×體質(zhì)量(kg)+k3，注：男性患者k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1；女性患者k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3[5]。顯性失血量=術(shù)中出血量+術(shù)后出血量+術(shù)后引流量。隱性失血量=總失血量-顯性失血量。紅細胞比容及血紅蛋白量：術(shù)后1、3 d行血常規(guī)檢測獲得，同時記錄血紅蛋白量及紅細胞比容。凝血功能：凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APPT)、D-D采用全自動Sysmex CA1500血凝儀檢測獲得。并發(fā)癥：術(shù)后觀察患者切口愈合狀況及有無感染與DVT發(fā)生。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法以SPSS 19.0軟件分析，計數(shù)資料數(shù)據(jù)的比較采用χ2檢驗，計量資料數(shù)據(jù)采用兩樣本獨立t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后失血量對比術(shù)后觀察組在顯性失血量與陰性失血量及總失血量方面均明顯低于對照組(均P<0.05)。見表1。

2.2治療后兩組患者檢測凝血功能結(jié)果對比術(shù)后兩組患者在PT與APPT及D-D等指標(biāo)均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表1 兩組患者術(shù)后失血量對比

表2 治療后兩組患者檢測凝血功能結(jié)果對比

注：PT為凝血酶原時間，APPT為活化部分凝血活酶時間，D-D為D-二聚體

2.3治療后兩組患者血紅蛋白與紅細胞比容及血體積改變對比手術(shù)后觀察組患者血紅蛋白與紅細胞比容及血體積改變等方面明顯不同(均P<0.05)。見表3。

表3 治療后兩組患者血紅蛋白與紅細胞比容及血體積改變對比

2.4治療后兩組患者輸血率及DVT發(fā)生率對比

術(shù)后兩組患者DVT發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但輸血率觀察組明顯低于對照組(均P<0.05)。見表4。

表4 治療后兩組患者輸血率及DVT發(fā)生率對比/例(%)

注：DVT為深靜脈血栓形成

3 討論

TKA會因手術(shù)需要對患者行剝離骨膜、擴髓及截骨等操作，致使患者大量出血。過度出血會造成患膝腫脹，一方面會對患者術(shù)后恢復(fù)功能造成影響，另一方面會使康復(fù)時間延長，同時增加并發(fā)癥的概率[6]。且輸血過程中會有潛在的風(fēng)險及輸血疾病(菌血癥、過敏反應(yīng)及發(fā)熱反應(yīng)等)[7]。為此如何有效減少TKA圍手術(shù)期患者出血量在關(guān)節(jié)外科是一直備受關(guān)注的重點之一。

本研究通過關(guān)節(jié)腔和靜脈聯(lián)合應(yīng)用TXA與單純關(guān)節(jié)腔應(yīng)用TXA對人工膝關(guān)節(jié)手術(shù)對比研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后觀察組在顯性失血量與陰性失血量及總失血量方面均明顯低于對照組，符合韓文鋒等[8]的報道，這表明關(guān)節(jié)腔和靜脈聯(lián)合應(yīng)用TXA能有效降低患者術(shù)后出血量。這是因為TXA是賴氨酸合成的一種衍生物，對纖維蛋白中溶解活性具有較強的拮抗效果，能對纖溶性蛋白酶原與纖維蛋白賴氨酸的結(jié)合過程進行抑制，達到有效預(yù)防TKA術(shù)后大量出血[9-11]。有報道表明，TXA確實對TKA有減少出血量的功效[12]。此次研究顯示，術(shù)后兩組患者在PT與APPT及D-D等指標(biāo)均差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與余青洲等[13]的報道相一致，表明關(guān)節(jié)腔和靜脈聯(lián)合應(yīng)用TXA雖然增加了TXA的使用，但在臨床上并沒有對PT與APPT及D-D等指標(biāo)構(gòu)成影響。這可能于TXA經(jīng)靜脈與關(guān)節(jié)腔進入機體后代謝特點相關(guān)[14-15]。此外，手術(shù)后觀察組患者血紅蛋白與紅細胞比容及血體積改變等方面明顯不同，這表明關(guān)節(jié)腔和靜脈聯(lián)合應(yīng)用TXA能有效改善患者血紅蛋白與紅細胞比容及血體積。這可能與給藥過程中，劑量不同有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后兩組患者DVT發(fā)生率差異不明顯，但輸血率觀察組明顯低于對照組，這表明關(guān)節(jié)腔和靜脈聯(lián)合應(yīng)用TXA能有效降低對患者的輸血率，且DTV的發(fā)生不會因為TXA劑量的增加與給藥方式不同發(fā)生改變，這是由于關(guān)節(jié)腔和靜脈聯(lián)合應(yīng)用TXA降低了術(shù)中患者出血量，為此有效減少了輸血率，DVT不具有差異的主要原因是用藥后引流管夾閉2 h，藥物可以直接作用于手術(shù)區(qū)的緣故。

綜上所述，關(guān)節(jié)腔和靜脈聯(lián)合應(yīng)用TXA對人工膝關(guān)節(jié)手術(shù)患者治療中，有效降低了術(shù)后患者出血量，改善了患者血紅蛋白與紅細胞比容及血體積，同時還有效降低了患者術(shù)中及術(shù)后輸血率，且不增加DVT發(fā)生率，值得臨床借鑒。但本研究的局限性在于樣本數(shù)量有限，對患者用藥劑量及時間依賴性未能做進一步的研究，對TXA最佳時間與最佳劑量尚未明確，其次，較短的隨訪時間未能就TXA對術(shù)后遠期帶來的效益與風(fēng)險做進一步的分析研究。