對比超聲增強評估頸動脈低回聲斑塊增強強度與前循環(huán)腦梗死的關(guān)系

王慧梅，魯?shù)赂Γ踔敲鳎瑒⒘Γ~顯俊

(1.安徽省婦幼保健院東區(qū)內(nèi)科，安徽 合肥 230001；2.安徽省立醫(yī)院，a神經(jīng)內(nèi)科，b超聲科，安徽 合肥 230001)

已有研究表明[1]頸動脈斑塊內(nèi)新生血管程度與腦梗死患者臨床癥狀密切相關(guān)，但是其病理生理機制尚未明確。多個病理研究發(fā)現(xiàn)，斑塊內(nèi)新生血管與進(jìn)展性動脈粥樣硬化病及斑塊易損性相關(guān)[2]。新生血管密度增加可促進(jìn)易損斑塊的發(fā)展，甚至誘發(fā)斑塊的破裂和出血，是造成斑塊不穩(wěn)定的重要因素之一[3]。本研究運用對比超聲增強技術(shù)(contrast-enhanced ultrasound,CEUS)對60例急性前循環(huán)腦梗死患者雙側(cè)頸動脈低回聲斑塊進(jìn)行研究，旨在探討責(zé)任病灶側(cè)低回聲斑塊內(nèi)新生血管強化程度與前循環(huán)腦梗死發(fā)生的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1研究對象2013年10月至2014年10月在安徽省婦幼保健院東區(qū)內(nèi)科及安徽省立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的急性前循環(huán)腦梗死的患者60例，所有患者均符合2009年美國心臟協(xié)會(AHA)/美國腦卒中協(xié)會(ASA)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，均經(jīng)頭顱彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging,DWI)證實，排除可導(dǎo)致心臟栓子形成的心臟疾病，包括房顫、擴張型心肌病、心臟瓣膜疾病、近期心肌梗死等。其中男性44例，女性16例，年齡范圍55～84歲，年齡(67.62±9.06)歲，對60例患者梗死責(zé)任病灶側(cè)及非責(zé)任病灶側(cè)各60條頸動脈進(jìn)行常規(guī)超聲檢查，并對其低回聲斑塊進(jìn)行CEUS研究，其中存在多個低回聲斑塊者的頸動脈以最厚的斑塊作為研究對象。本研究經(jīng)安徽省婦幼保健院東區(qū)及安徽省立醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，入組患者及其近親屬均知情并簽署知情同意書。

1.2儀器與方法采用荷蘭飛利浦IU22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為5～12 MHz。

1.2.1常規(guī)超聲 檢查雙側(cè)頸動脈全程，選擇頸總動脈、頸總動脈分叉處及頸內(nèi)動脈起始部厚度≥2.0 mm低回聲斑塊，低回聲斑塊定義為：斑塊面積80%以上回聲低于頸動脈外膜。存在多個斑塊者以最厚的斑塊作為研究對象。

1.2.2超聲造影 患者平臥位，頭偏向檢查側(cè)對側(cè)，囑患者平靜呼吸，選取急性前循環(huán)腦梗死兩側(cè)頸動脈最厚低回聲斑塊進(jìn)行研究，在頸動脈最大斑塊長軸切面點擊“contrast”進(jìn)入造影模式。超聲造影劑采用Sono Vue凍干粉劑59 mg和5 mL生理鹽水混合,然后充分震蕩至凍干粉末完全分散呈白色混懸液,內(nèi)含六氟化硫微泡,注射造影劑時采用18G針經(jīng)患者外周靜脈注射，2～3 s內(nèi)團注SonoVue2.0 mL ，隨后以3～5 mL生理鹽水以相同速度注射造影劑后同步計時， 2 min內(nèi)連續(xù)觀察頸動脈斑塊顯影情況，并將整個造影過程進(jìn)行動態(tài)儲存以備后期分析處理。圖像分析:肉眼直觀觀察和分析斑塊和管腔強化顯影情況,然后以斑塊強化程度分級對斑塊進(jìn)行超聲造影分級[5]：Ⅰ級，斑塊無增強；Ⅱ級，斑塊內(nèi)部或周邊數(shù)個點狀增強；Ⅲ級，介于Ⅱ和Ⅳ之間，可見點狀及1～2條短線樣增強；Ⅳ級，斑塊內(nèi)部可見線樣增強，并貫穿或大部貫穿斑塊，或有血液流動征。

2 結(jié)果

2.1責(zé)任病灶側(cè)與非責(zé)任病灶側(cè)頸動脈低回聲斑塊常規(guī)超聲和CUES檢查結(jié)果60例腦梗死患者120條頸動脈血管中，其中有94條發(fā)生頸動脈低回聲斑塊，并有不同程度的新生血管強化，強化陽性率78.3%。 斑塊內(nèi)新生血管CUES灌注模式表現(xiàn)為強化多始于斑塊基底部，然后逐漸向斑塊內(nèi)部呈點狀/片狀或短線狀強化。責(zé)任病灶側(cè)檢測頸動脈60條，53條發(fā)生斑塊低回聲斑塊(53/60，88.3%)。非責(zé)任病灶側(cè)檢測頸動脈60條，41條發(fā)生斑塊低回聲斑塊(41/60，68.3%)，χ2=7.070,P=0.008。

CUES圖像顯示責(zé)任病灶側(cè)在Ⅰ級所占的比率為20.0%(2/10),Ⅱ級比率為44.0%(11/25)， Ⅲ級比率為67.5%(27/40)，Ⅳ級比率為68.4%(13/19)，Ⅲ級在責(zé)任病灶側(cè)比率明顯高于其Ⅰ級和Ⅱ級(χ2=5.588，P=0.018;χ2=3.565，P=0.031)，但與Ⅳ級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.005，P=0.944)，責(zé)任病灶側(cè)Ⅲ級與Ⅳ級發(fā)生率明顯高于非責(zé)任病灶側(cè)(χ2=8.394，P=0.004)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 腦梗死60例患者責(zé)任與非責(zé)任病灶側(cè)頸動脈低回聲斑塊CEUS增強等級比較/條

注：Ⅲ與Ⅰ、Ⅱ級比較，分別為P=0.018和P=0.031；與Ⅳ級比較，P=0.944

2.2CUES檢查斑塊強化程度與斑塊厚度關(guān)系常規(guī)超聲檢測60例腦梗死患者120條頸動脈血管中，94例頸動脈低回聲斑塊，斑塊最厚者13 mm，最薄者2 mm,CUES提示不同程度的增強，經(jīng)Spearman相關(guān)分析，斑塊厚度與斑塊強化程度之間存在相關(guān)關(guān)系，r=0.599，P<0.001。

3 討論

前循環(huán)腦動脈粥樣硬化為腦梗死最常見的原因之一[6]。研究發(fā)現(xiàn)，真正由于管腔狹窄導(dǎo)致缺血/低灌注而引起腦梗死只占臨床事件發(fā)生的小部分，大多數(shù)為動脈-動脈栓塞而引起腦梗死[7]。而存在低回聲斑塊的患者同側(cè)缺血性卒中風(fēng)險更高，低回聲斑塊是一種廣為接受的高危頸動脈病變特征[8]。目前對頸動脈粥樣硬化影像學(xué)研究方法分為超聲、CT、MRI等。超聲造影作為微血管顯影的新方法，能夠檢測頸動脈斑塊內(nèi)新生血管，在無創(chuàng)、實時、定性、定量評估斑塊易損性、分析與臨床疾病相關(guān)性及評價療效方面發(fā)揮獨到優(yōu)勢[9]。黃品同等[10]采用病理學(xué)指標(biāo)微血管密度進(jìn)行對照研究證實，斑塊造影增強強度與斑塊的微血管密度有良好的相關(guān)性。Vavuranakis等[11]研究表明斑塊內(nèi)新生血管的造影增強與斑塊手術(shù)標(biāo)本的組織學(xué)評分有較好的相關(guān)性。Xiong等[12]對104例頸動脈粥樣硬化斑塊患者進(jìn)行了普通超聲和CEUS檢查，發(fā)現(xiàn)有癥狀組斑塊強化程度以及斑塊與頸動脈管腔的強化比值均顯著高于無癥狀組，提示頸動脈CEUS可用于評估斑塊血管新生與臨床癥狀的相關(guān)性。

本研究選用Shah等[5]頸動脈斑塊超聲造影分級的半定量標(biāo)準(zhǔn)，該方法被證實簡便易行、重復(fù)性好，其評估的頸動脈斑塊新生血管程度與組織學(xué)證實的斑塊微血管密度相關(guān)性良好，是半定量評價頸動脈斑塊新生血管的較理想?yún)?shù)。通過CEUS觀察急性前循環(huán)腦梗死責(zé)任病灶側(cè)及非責(zé)任病灶側(cè)頸動脈低回聲斑塊內(nèi)新生血管的增強等級。結(jié)果表明責(zé)任病灶側(cè)頸動脈低回聲斑塊發(fā)生率明顯高于非責(zé)任病灶側(cè)(P<0.05)。責(zé)任病灶側(cè)在Ⅲ級明顯高于Ⅰ級和Ⅱ級(P<0.05)，但與Ⅳ級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，責(zé)任病灶側(cè)Ⅲ級與Ⅳ級發(fā)生率明顯高于非責(zé)任病灶側(cè)(P<0.05)。而非責(zé)任病灶側(cè)以Ⅰ級和Ⅱ級為主(22/41)。表明Ⅲ級、Ⅳ級增強的頸動脈低回聲斑塊比Ⅰ級和Ⅱ級的更不穩(wěn)定，脆弱易破，更易脫落，相應(yīng)發(fā)生同側(cè)前循環(huán)腦梗死的風(fēng)險更高。頸動脈低回聲斑塊新生血管強化程度對急性前循環(huán)腦梗死發(fā)生預(yù)測有一定意義。

關(guān)于斑塊內(nèi)新生血管的起源，Kumamoto等[13]的研究證實斑塊內(nèi)新生血管主要來自外膜滋養(yǎng)血管,占96.5%;來自管腔的滋養(yǎng)血管占3.5%。這種血管分布特征可能與斑塊內(nèi)新生血管的有關(guān)。血管新生是指在原有毛細(xì)血管基礎(chǔ)上,通過芽生與非芽生的方式由血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖和遷移生成。本例研究亦發(fā)現(xiàn)，頸動脈低回聲斑塊內(nèi)新生血管的增強方式主要表現(xiàn)為對比劑從血管外膜向斑塊內(nèi)呈線狀或點狀增強。

本例研究60例急性前循環(huán)梗死患者，雙側(cè)頸動脈發(fā)現(xiàn)94例頸動脈低回聲斑塊，經(jīng)CEUS檢查發(fā)現(xiàn)斑塊厚度與低回聲斑塊強化程度之間存在正相關(guān)關(guān)系(r=0.599)，斑塊增強程度隨著斑塊最大厚度增加而增加，與國內(nèi)外研究結(jié)論一致[3,14-15]。分析原因可能與動脈粥樣硬化斑塊新生血管的形成原因中缺氧依賴機制學(xué)說有關(guān)：在正常情況下，動脈的滋養(yǎng)血管縱向和圓周環(huán)繞動脈，滋養(yǎng)血管壁外的一部分，分別稱為一級和二級滋養(yǎng)血管，其數(shù)量在整個一生中維持不變。隨著動脈粥樣硬化的形成和發(fā)展，動脈中膜-內(nèi)膜增厚，超過了血液中氧彌散的極限(一般為250～500 μm)，引起局部缺血。隨著斑塊的進(jìn)展，滋養(yǎng)血管數(shù)量增加，并形成二級和三級分支環(huán)繞壞死脂質(zhì)核心，而滋養(yǎng)血管就成為了血管壁主要的營養(yǎng)供給來源[16]。因此，斑塊厚度增大可能造成的斑塊缺氧是斑塊內(nèi)新生血管形成的主要啟動機制。

綜上所述，頸動脈低回聲斑塊CEUS的Ⅲ、Ⅳ級增強者斑塊更易損，與前循環(huán)同側(cè)腦梗死的發(fā)生密切相關(guān)，并隨著斑塊厚度的增加，低回聲斑塊強化程度增加，兩者呈中等相關(guān)。頸動脈低回聲斑塊超聲增強的分級可作評價急性前循環(huán)腦梗死風(fēng)險的預(yù)測指標(biāo)，低回聲斑塊厚度與斑塊強化程度存在相關(guān)關(guān)系。本研究由于入選條件限制導(dǎo)致樣本量較小，加上CEUS技術(shù)自身存在一些局限性，有待于進(jìn)一步的臨床大樣本繼續(xù)研究證實。