根據霧氣現象判斷硬膜外腔導管位置的臨床研究

吳一鳴,謝鵬程,段宏偉

(上海市浦東醫院、復旦大學附屬浦東醫院麻醉科,上海 201399)

硬膜外麻醉最擔心的是將硬膜外腔導管置入蛛網膜下腔卻沒有及時發現而引起嚴重后果或將硬膜外腔導管置入其他地方而導致阻滯失敗[1-2]。臨床上在硬膜外麻醉時,雖然判斷硬膜外腔穿刺置管成功與否的方法很多：有負壓法、阻力消失法、氣泡壓縮法、B超定位法等，但每種方法都無特異性，最后必須注入局麻藥才能明確判斷導管是否在硬膜外腔[3]，導致硬膜外麻醉具有風險大、效果不確定的缺點。筆者在臨床實踐中發現，硬膜外腔置管后回抽經?？捎^察到靠近皮膚段的導管內壁會有水汽凝集產生霧氣現象，本研究旨在證實這種霧氣現象在硬膜外麻醉中具有特異性可作為判斷硬膜外腔穿刺置管成功與否的重要標準，為注入局麻藥前就能明確判斷硬膜外導管位置找到一個簡便、實用的方法，提高硬膜外阻滯的成功率減少麻醉意外的發生。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究已通過上海市浦東醫院倫理委員會批準，所有患者均已告知并簽署知情同意書。選擇2014年7月1日至2017年1月25日硬膜外阻滯患者150例，ASA ( 麻醉分級)Ⅰ～Ⅱ級，患者口腔舌下溫度36.3～37.2 ℃，體質量40～102 kg，年齡18～70歲，穿刺階段T8～T12有38例，L1～L4有112例。手術室內溫度保持25 ℃恒溫，麻醉所需局麻藥和稀釋用生理鹽水皆在手術室藥柜內25 ℃恒溫下保存。

1．2操作方法將150例患者采用隨機數字表法平均分為兩組，每組75例。在B超引導下穿刺針分別經過皮下脂肪層、肌肉層、韌帶時，放置導管回抽觀察有無霧氣現象，在認定穿刺針進入硬膜外腔后，置入透明硬膜外導管，深度統一為 4.0 cm，回抽，仔細觀察在靠近皮膚段導管內壁有無霧氣現象。對照組患者以傳統的負壓法和突破感法認定穿刺針位于硬膜外腔，在突破黃韌帶有阻力消失感和負壓試驗陽性(懸滴法)后置入導管，不刻意尋找霧氣現象。研究組必須觀察到霧氣現象才認定導管在硬膜外腔(見圖1，2)。再根據是否出現硬膜外阻滯效果統計兩組導管在硬膜外腔的例數。最終確認導管在硬膜外腔的指標：置管后每隔5 min注入2%鹽酸利多卡因3 mL、0.5%左布比卡因5 mL、0.5%左布比卡因5 mL，若產生穿刺點相應的麻醉平面，則可證實導管處于硬膜外腔。

2 結果

2.1一般資料的比較兩組患者年齡、身高、體質量和體溫一般資料比較均差異無統計學意義(P>0.05)，具體數據見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

2．2硬膜外導管在各穿刺層內的霧氣現象觀察在所有患者中，透明導管置入皮下脂肪層、肌肉層、韌帶中及穿刺失敗的患者中，空針筒回抽均沒有發生霧氣現象。而在硬膜外腔穿刺成功的142例患者中有138例有霧氣現象，穿刺成功但無霧氣現象的有4例患者(P<0.01)。見表2。

表2 硬膜外導管在各穿刺層內的霧氣現象觀察/ 例( % )

注：與其他各組比較，aP<0.01

2.3兩組患者硬膜外腔導管位置對照組患者最終確定硬膜外導管在硬膜外腔共67例，8例患者導管不在硬膜外腔。研究組75例患者導管最終均確定在硬膜外腔(P<0.05) 。見表3。

表3 兩組患者硬膜外腔導管位置/例( % )

3 討論

通過查閱國內外的文獻發現，關于硬膜外腔導管霧氣現象的研究寥寥無幾，有限的幾篇文獻作者認為硬膜外腔導管霧氣現象主要是由于體內外空氣的溫差關系，即從硬膜外腔抽出注入的加溫后空氣,溫度差導致水蒸汽迅速凝固并附于導管壁呈水霧狀白色物質“霧氣”,但對于穿刺處其他部位會不會產生霧氣現象是否具有特異性并沒有做進一步研究[4-5]。本研究通過臨床實驗證實將導管置入硬膜外腔以外的部位：皮下脂肪層、肌肉層、韌帶回抽觀察不到霧氣現象，只有當導管在硬膜外腔時才會出現霧氣現象，文獻的溫差關系觀點無法解釋上述現象。本研究根據人體解剖學，注意到硬膜外腔在人體內是個潛在的腔隙處于負壓狀態，腔隙周圍由致密的筋膜包裹[6-7]，人體內與之相似的是胸膜腔也是不含空氣的密閉的潛在性腔隙，任何原因使胸膜破損，空氣就會進入胸膜腔形成氣胸[8]，由于硬膜外腔具有這種類似的特殊構造，所以當硬膜外穿刺針穿破硬脊膜與外界相通后，外界空氣才可以被吸入硬膜外腔并在硬膜外腔儲存、加熱，硬膜外導管置入硬膜外腔后用空針筒將儲存的熱空氣抽入導管時被壓縮和冷卻，在內壁凝集成水汽產生霧氣現象[9]。而其他部位在本研究中之所以沒觀察到霧氣現象，原因就是都不存在處于負壓狀態下潛在的腔隙,外界空氣無法被吸入體內,所以沒有條件產生霧氣現象。在本研究中，依據霧氣現象判斷硬膜外導管位置的研究組患者在注入局麻藥后100%都確定導管在硬膜外腔中；而按照常規方法判斷硬膜外導管位置的對照組患者有8例最后確定不在硬膜外腔，與研究組相比差異有統計學意義(P<0.01)。通過本研究可證實霧氣現象是由于硬膜外腔的特殊構造產生的具有特異性，在硬膜外麻醉中只要能觀察到霧氣現象即可在注入局麻藥前明確判斷硬膜外導管在硬膜外腔中。改變了以往硬膜外穿刺靠一些間接的指征協助判斷，因為都不具有特異性只能根據符合的指征越多，成功的可能性相對越大的境況[10-11]。對照組中另有4例患者雖未觀察到霧氣現象但仍出現硬膜外麻醉效果確定導管在硬膜外腔中,可能由于穿刺手法的原因導致腔內外壓差太小空氣進入硬膜外腔的量不夠導致觀察霧氣現象比較困難，這時針筒往往有回抽不動的特點[12]。

當然本研究只是通過臨床研究論證霧氣現象在硬膜外阻滯中具有特異性,方便硬膜外穿刺者可靠安全的判斷硬膜外導管位置，至于如何提高霧氣現象的敏感度，是否可以在硬膜外導管內壁加入安全無毒的遇水變色的指示劑以更方便的觀察霧氣現象，還需要做進一步的研究。

(本文圖1，2見插圖10-1)