吻合器痔上黏膜環形切除術對重度痔瘡患者疼痛應激與肛腸動力學的影響觀察

謝浩亮 ，余棟栽

(1．開平市第二人民醫院外科，廣東 開平 529300；2．開平市中心醫院ICU，廣東 開平 529300)

重度痔瘡傳統上采用縱切方式切除痔核，存在術后愈合慢、并發癥高、復發率高等一系列問題[1]。吻合器痔上黏膜環形切除術(PPH)則采用特制的吻合器，環行切除直腸下段兩厘米的直腸黏膜及黏膜下組織后進行黏膜及黏膜下組織的吻合，使脫出的肛墊向上懸吊回縮原位，讓其恢復正常的解剖位置，起到“懸吊”的作用。同時，通過切斷直腸下動靜脈的終末支，使痔的血流量減少，術后痔核逐漸萎縮，達到治愈疾病的目的[2-3]。相比于傳統術式，具有創始小、恢復快、術后并發癥發生率低等優點[4-5]。我國自2000年開始實施PPH術治療重度痔瘡，已經治愈了大量的患者，但PPH術對患者肛腸動力學影響的研究報道不多，廣東省開平市第二人民醫院自2013年起開展了相關研究，現將資料整理報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料收集2013年2月至2016年5月期間于廣東省開平市第二人民醫院就診的重度痔瘡患者，所有患者就診時均具有肛門疼痛、肛門部腫物脫出、反復大便出血等臨床癥狀，且經藥物保守治療無效而選擇手術治療，內痔分度根據《痔診治暫行標準》判斷為Ⅲ度～Ⅳ度內痔或者Ⅲ度～Ⅳ度混合痔。共計納入符合標準的患者150例，根據患者入院時間分為兩組，PPH組和對照組，每組各75例。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

其中PPH組，男性41例，女性34例；年齡范圍21～86歲，年齡(51.32±13.45)歲；病程范圍2～36年，病程(14.52±7.89)年；Ⅲ度32例，Ⅳ度43例。對照組，男性39例，女性36例；年齡范圍23～87歲，年齡(53.42±14.15)歲；病程范圍2～34年，病程(13.87±7.24)年；Ⅲ度30例，Ⅳ度45例。兩組患者間性別構成、年齡、病程、痔瘡分度等基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法對照組常規術前準備后，腰麻，取結石位，消毒擴肛后采用組織鉗牽引暴露痔核，將其向上剝離至齒狀線上0.5 cm，然后游離并切除痔核，常規電凝止血，徹底切除內外痔。

PPH組同樣腰麻后取截石位，擴肛后選擇吻合器痔上黏膜環切術器械對直腸黏膜齒狀線上3 cm、4 cm處分別行荷包縫合，置入吻合器后收緊持續牽引荷包線，激發吻合器使其保持在關閉狀態30 s，然后旋松取出吻合器，檢查吻合口，出血處給予縫合止血。術后兩組患者給予常規高錳酸鉀坐浴、抗生素抗感染等處理。

1.3觀察指標記錄手術指標：手術時間、術中出血量、創面愈合時間、住院時間。分別于術后1 h、8 h、24 h、2 d、4 d、7 d采用視覺模擬評分法(VAS)評估疼痛程度，得分越高代表疼痛越嚴重。

分別于術前及術后d3、d7清晨，取靜脈血5 mL，采用ELISA試劑盒檢測血清疼痛應激指標P物質(SP)、神經肽Y(NPY)、前列腺素E2(PGE2)、白介素-6(IL-6)、神經生長因子(NGF)水平。

分別于術前及術后1個月，采用水灌注式消化道壓力監測儀測定肛管靜息壓(ARP) 、肛管最大收縮壓(MSP)、高壓區長度(HPZ)、直腸靜息壓(RRP)、直腸最大耐受容量(MTV)、直腸肛管抑制反射閾值(AIRT)。

1.4統計學方法采用SPSS 17.0軟件進行統計分析，年齡、病程及疼痛應激和肛腸動力學指標等相關數據為計量資料，組間比較采用成組t檢驗，組內前后比較為配對t檢驗，多時點觀測則行重復測量方差分析；其他數據均為計數資料，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者間手術學指標比較研究結果顯示PPH組手術時間、創面愈合時間、住院時間較對照組顯著縮短，術中出血量則顯著減少(P<0.05)。詳見表1。

2.2兩組間術后疼痛評分比較統計結果顯示術后1 h、8 h、24 h、2 d、4 d、7 d PPH組患者VAS評分均顯著低于對照組(P<0.05)。詳見表2。

2.3手術前后兩組患者間血清疼痛應激指標水平比較各指標檢測結果經兩因素重復測量方差分析，各指標的組間，時間，分組和時間交互作用均有統計學意義(P<0.05)。遂進行兩兩精細比較，并結合主要檢測結果分析知：術后3、7 d，PPH組患者血清疼痛應激指標SP、NPY、PGE2、IL-6、NGF水平均顯著低于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表1 兩組患者間手術學指標比較

表2 兩組患者間術后疼痛評分比較/(分,

表3 兩組患者間血清疼痛應激指標水平比較

注： 與對照組比較，aP<0.05;與術前比較，bP<0.05；SP為P物質，NPY為神經肽Y，PGE2為前列腺素E2，IL-6為白介素-6，NGF為神經生長因子

表4 治療前后兩組患者間肛腸動力學指標比較

注：ARP為肛管靜息壓，MSP為肛管最大收縮壓，HPZ為高壓區長度，RRP為直腸靜息壓，MTV為直腸最大耐受容量，AIRT為直腸肛管抑制反射閾值

2.4治療前后兩組患者間肛腸動力學指標比較研究結果顯示術后PPH組MSP、HPZ、MTV顯著高于對照組，而RRP、AIRT則顯著低于對照組(P<0.05)。詳見表4。

3 討論

痔瘡是肛腸科臨床上的常見病、多發病，因痔核脫出、疼痛、便血等因素嚴重影響了患者的生活質量，重度痔瘡還可導致貧血、嵌頓壞死、甚至大出血等并發癥，需要及時治療[6-7]。一般而言對于重度內痔和混合痔臨床上會建議手術治療，外剝內扎術和PPH術均能徹底切除病灶，但也存在術后并發癥、后遺癥多、復發率高等問題，特別是外剝內扎術存在術后手術部位水腫、疼痛且持續時間長、創面愈合慢等缺點[8-9]。我們比較了兩種術式下各項手術學指標，結果發現實施PPH術的患者手術時間、創面愈合時間、住院時間縮短，術中出血量減少而且術后疼痛也顯著減輕，可見相比于外剝內扎術采用PPH術治療重度痔瘡更具優勢。

本研究重點關注了兩組術式對重度痔瘡患者疼痛應激和肛腸動力學的影響，這些指標有利于評估術后患者的恢復情況，從而輔助評估疾病的治療效果、手術的創傷程度及術后的恢復情況。SP、NPY、PGE2、IL-6、NGF等均為臨床常用的與疼痛呈正相關的指標，這些指標水平越高，代表疼痛越嚴重[10]。我們發現術后3 d，無論是PPH組還是對照組，血清中這些指標的水平較治療前均表現出了不同程度的上升，術后第7天則開始下降；組間比較結果顯示，PPH術后3、7 d，血清中的這些指標水平均低于對照組。外剝內扎術和PPH術作為創傷性的術式都會導致術后的疼痛應激反應，但相對而言PPH術所導致的疼痛應激較輕。有較多研究關注了肛腸手術對患者肛門功能和肛腸動力學的影響，也有人指出手術治療重度痔瘡會導致患者術后肛門功能和肛腸動力學受損[11-14]。我們研究發現對照組患者術后MSP、HPZ、MTV較術前明顯降低，而RRP、AIRT則明顯升高，但這種趨勢在PPH組中并不明顯；術后1個月，PPH組MSP、HPZ、MTV顯著高于對照組，而RRP、AIRT則顯著低于對照組(P<0.05)?？梢奝PH術對重度痔瘡患者肛腸動力學影響小、恢復快。

本研究結果與以往文獻報道相符[15-16]，與外剝內扎術相比，PPH術治療重度痔瘡具有創傷小、恢復快等優點。盡管如此PPH術后出血需要引起重視，術中要嚴格把握吻合口位置和雙荷包縫合縫線的距離，以確保最佳的手術效果。