白細胞介素-35在膿毒癥中的變化及其與病情嚴重程度的相關性

馬玉倉，方長太，黃利娟，陳園園，程高翔

(安徽醫科大學附屬安慶醫院重癥醫學科，安徽 安慶 246003)

膿毒癥為臨床常見的一類高死亡率的危重癥[1-2]，據相關資料統計，膿毒癥的死亡率高達25%～ 63%[3]。 膿毒癥患者死亡的主因是由感染引發的炎性反應失控而最終導致的多器官功能衰竭[4]。新研究提示IL-35在參與膿毒癥的發生和發展的過程中表現為抑制炎性反應，可在炎癥、自身免疫疾病以及其他免疫紊亂的疾病中作為一個具有優勢的免疫抑制性治療因子[5-6]。最新研究提示IL-35在新生兒膿毒癥作為早期預警因子敏感性較高[7]，但僅僅局限于新生兒，缺乏對IL-35的全面系統性的研究。本研究擬通過觀察成年人膿毒癥患者血清IL-35水平隨時間的變化，研究其在膿毒癥患者及健康人群之間的差異，探索其在膿毒癥病情演變以及對膿毒癥預后的評估意義。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究符合一般醫學倫理學要求，已經通過安徽醫科大學附屬安慶醫院倫理委員會的批準，且獲得了患者或其近親屬的知情同意。采用前瞻性臨床研究方法進行本課題的研究。從2016 年10月至 2017年10月，在安徽醫科大學附屬安慶醫院重癥醫學科入住的膿毒癥患者中選擇，納入標準：感染的診斷依據即臨床癥狀、體征，影像學檢查，病原菌、實驗室感染指標的檢測及病理活檢等結果符合在第45屆危重病醫學年會上(2016年2月)SCCM/ESICM聯合發布膿毒癥3.0定義及診斷標準并在ICU住院治療存活時間≥7 d且年齡≥18歲；排除標準：患有腦血管意外疾病、冠心病，急、慢性心力衰竭，血液系統疾病、自身免疫性疾病、慢性腎功能衰竭、惡性腫瘤或免疫缺陷疾病等，且半年內使用過影響免疫功能的藥物，同時排除生存時間在7 d以內的患者，因其不能收集完整的實驗所需要的血清，進而失去進行研究的可能。對照組選擇標準：采用分層抽樣法選擇在我院體檢中心進行體檢的，身體健康的(同實驗組要求的排除條件)且年齡≥18歲的人群。

1.2病例分組最終得到符合納入標準的觀察組(74例)，按照病情的嚴重程度分為：一般膿毒癥組(40例)、膿毒癥休克組(34例)，得到符合的對照組：健康志愿者(60例)。

1.3樣本的采集將納入觀察的患者在進入ICU后即進行序貫器官衰竭(SOFA)評分，分別按入院6 h內、48 h、d5留取充足的血液樣本，檢測降鈣素原(PCT)、血常規及血生化等，同時留取10 mL外周靜脈血液，在室溫下靜置 20 min，然后離心機(離心半徑 7.5 cm、離心速率為3 500 r·min-1)中離心 30 min，取最上面的血清2 mL至EP管中，放置于-80 ℃冰箱內，以備檢驗使用。健康對照組同樣留取外周靜脈血，操作同前，置于-80 ℃冰箱保存備用。

1.4檢測及觀察指標觀察組在入住ICU后監測患者的生命體征并進行序貫器官衰竭(SOFA)評分同時記錄，觀察患者臨床病情變化。PCT采用化學發光法檢測，IL-35的檢測采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)。

1.5統計學方法采用SPSS 21.0軟件處理分析，以P<0.05為差異有統計學意義。計數資料的比較應用χ2檢驗方法，多組滿足參數檢驗的定量數據采用單因素方差分析的方法;不滿足參數檢驗的多組間的數據意義的比較應用Kruskal-wallis秩和檢驗方法，相關分析的分析應用Spearman等級相關的方法，采用重復測量方差分析對膿毒癥患者的SOFA評分、PCT及IL-35水平的變化趨勢進行分析(對數據進行正態轉換后行Manuchly′s球形假設檢驗，對Manuchly′sP值<0.05的通過Greenhouse & Geisser方法矯正)，偏態分布的數據應用中位數及四分位數間距[M(QR)]表示,不滿足參數檢驗的兩組資料比較應用Mann-whitney秩和檢驗方法。

2 結果

2.1一般情況的比較三組性別、年齡等一般情況的比較，均差異無統計學意義(P>0.05)，說明兩組之間有可比性，而三組之間的SOFA評分、PCT以及IL-35比較均差異有統計學意義(均P<0.01)。見表1。

2.2兩膿毒癥組入院后6h、48h、d5的SOFA評分及血清中PCT、IL-35水平比較一般膿毒癥組患者的SOFA評分及血清中PCT、IL-35水平隨著治療時間逐漸下降，差異有統計學意義(校正后F值分別為14.203、4.084、5.377，均P<0.05)。膿毒癥休克組SOFA評分及血清中PCT、IL-35水平隨著治療過程中病情的加重逐漸上升，差異有統計學意義(校正后F值分別為42.044、8.327、26.925,均P<0.05)。一般膿毒癥組患者的死亡率為27.50%，膿毒癥休克組患者的死亡率為82.35%。見表2。

表1 三組一般情況及入院時SOFA評分、PCT、IL-35比較

表2 兩膿毒癥組入院后6 h、48 h、d5 SOFA評分及血清中PCT、IL-35水平比較

2.3兩膿毒癥組入院后6h、48h、d5的IL-35水平與SOFA評分及與PCT的相關性膿毒癥患者的IL-35與SOFA評分及PCT隨著入住ICU治療時間的增加，其相關程度明顯由弱變強，見表3。

表3 兩膿毒癥組74例入院后6 h、48 h、d5的IL-35水平與SOFA評分及與PCT的相關性

2.4血清IL-35對膿毒癥病情的診斷價值根據ROC曲線計算IL-35、PCT診斷感染的 ROC 曲線下面積(AUC)分別為0.76、0.94。 當 IL-35截斷值為 41.97 ng·L-1時的敏感度為 94.00%，特異度為60.00% ；當PCT截斷值為3.65 μg·L-1時的敏感度為88.00%，特異度為 80.00%。見圖1。

3 討論

IL-35由小鼠體內的調節性T細胞(Treg細胞)產生，一直以來Treg被認為是一種細胞接觸、細胞因子非依賴的方式發揮抑制作用，恰好IL-35在不依賴Treg的作用即可對效應T細胞(Teff細胞)產生抑制效應，IL-35對Teff的抑制效應的強度與Treg中IL-35的表達的量有相關性，IL-35在抑制Teff的同時激活Treg的功能。IL-35在膿毒癥復雜的免疫調控網絡中發揮負向調節作用，通過抑制Teff免疫活性，影響Teff功能及增殖，限制免疫應答的范圍，減低免疫調控的程度，縮短調控免疫應答作用時間，將不恰當的免疫反應抑制，最終達到復雜的免疫反應被調控在合理范圍[8-10]。本研究結果發現，IL-35 水平的表達，膿毒癥組較健康對照組明顯上升，提示膿毒癥時IL-35 表達水平是升高的。曾有研究表明，在膿毒癥早期的診斷中PCT是特異性較高的炎癥指標，且其在革蘭陰性桿菌所致的全身感染性疾病中表達的水平升高的更為顯著，而在胰腺炎等非感染性疾病中，相較之下，PCT表達水平的提升甚微，不高于 0.5 μg·L-1 [11-13]。高艷霞等研究表明[14]，PCT表達水平在膽源性感染引起的胰腺炎中明顯高于其他原因所致的胰腺炎，且PCT與其它傳統炎癥指標如體溫、白細胞、CRP、IL-6等相比更能準確明了的觀察機體炎癥因子升高情況，進而反映出疾病嚴重程度、轉歸以及其預后，同時SOFA評分亦對評估膿毒癥的病情及預后有重要意義[15-17]。本研究結果顯示膿毒癥患者IL-35水平與PCT水平、SOFA評分均有正相關性(rs=0.647，P<0.001)、(rs=0.777，P<0.001)，因此推斷IL-35也可以反映感染的存在，此結果于2016年程高翔等研究結果基本相同[18]，且由ROC 曲線可見，血漿IL-35水平的AUC為 0.76，對感染有診斷意義，IL-35截斷值為 41.97 ng·L-1時的敏感度為94.00%，而當PCT截斷值為3.65 ug·L-1時的敏感度為88.00%，明顯看出IL-35較PCT對感染的診斷更為敏感，由此提示 IL-35在膿毒癥疾病初始可作為“ 預警因子” 預測病情。

圖1 膿毒癥患者入住ICU治療過程中血清IL-35、PCT對病情變化的ROC曲線

本研究還顯示膿毒癥患者血清IL-35 水平在一般膿毒癥組及膿毒癥休克組逐層上升，且其水平與 SOFA評分呈正相關(rs=0.777，P<0.001)，即SOFA評分增大，IL-35及PCT水平隨之升高，同時患者病死率亦升高，其差異有統計學意義，由此可推斷膿毒癥時血清 IL-35 水平能夠提示患者病情演變的嚴重程度，故此我們猜想將PCT、SOFA評分、IL-35這三種聯合在一起，然后采用多種方式進行對膿毒癥的病情評估以及預后做出判斷，這種假設是否可能判斷更為準確，有待于進一步研究。另有研究表明[19]，IL-35能夠調節免疫表達過程促進IL-10的水平升高，而通過免疫調理的方式提升抗炎因子 IL-10的水平，提升細胞免疫中 CD4+T 細胞的水平，降低促炎因子TNF-α的表達，膿毒癥患者的生存預后改善，生存率可隨之有所提升。由此不難看出通過對 IL-35 的相關免疫通路的干預或對IL-35的相關免疫環節進行免疫調理，使得免疫表達合理，改善患者治療效果，最終可能降低膿毒癥患者的病情，甚至能夠改善膿毒癥患者的預后。

綜上所述，在對膿毒癥病情的演變方面，IL-35有著不可或缺的意義。盡管研究得到了良好結果，但尚有一些亟待改進的地方，其一，尚未對不同原發病及不同細菌來源的膿毒癥患者的IL-35水平的差異進行研究；其二，實驗樣本量小，研究的范圍也是限制于本地區，研究結果或出現偏倚可能較大。