腹腔鏡手術治療全內臟轉位合并低位直腸癌1例及文獻分析

韋之見,徐阿曼,韓文秀,陳章明

(安徽醫科大學第一附屬醫院胃腸外科，安徽 合肥 230022)

全內臟轉位(situs inversus totalis，SIT)是一種罕見的常染色體隱性遺傳病[1]，胸腹腔的臟器先天性的存在于對側，包括右位心。由于器官的對側移位和血管的變異，SIT的患者手術時困難會增加，尤其是腹腔鏡手術。目前關于SIT患者腹腔鏡手術的報道仍不多見，其中大部分描述的均為腹腔鏡膽囊切除術，而關于腹腔鏡下行直腸癌根治術的研究鮮有開展，其手術安全性及術后并發癥情況報道不一[2-8]。筆者總結1例SIT患者腹腔鏡下直腸癌根治術所獲得的經驗，以期對臨床相似病例手術治療提供經驗幫助。

1 資料與方法

1.1病例資料女，67歲，因“大便帶血1年余”入院?；颊?年前在無明顯誘因下出現大便帶血，伴有腹瀉，約10次/天，糞便成形，無發熱、腹痛等不適，未予以治療，后患者因腹瀉及便血癥狀加重，遂就診于外院并行腸鏡檢查示：直腸黏膜見環形不規則新生物，活檢病理示：直腸腺體呈高級別上皮內瘤變伴壞死，患者為求進一步治療就診于我院。既往無“高血壓，冠心病，糖尿病”病史，否認肝炎結核等傳染病史。個人史：居住環境適宜，否認疫區接觸史，無煙酒不良嗜好，16歲初潮，月經周期規則，量正常，已絕經，19歲結婚，否認近親結婚史，父母及弟弟均體健，生有兩個男孩身體均健康，家族無此類病患者。入院查體：體質量 60 kg，營養良好，全身皮膚鞏膜無黃染，未及淺表淋巴結，心臟聽診右位心，心音正常，腹部聽診正常，腹部稍微隆起，肝脾肋下未觸及，左下腹輕壓痛，腹部叩診鼓音，腸鳴音4次/分，雙下肢無水腫。直腸指診(胸膝位)：進指6 cm在9點鐘方向可觸及菜花樣腫塊，大小約4 cm×3 cm，質硬，退指指套血染。

1.2實驗室檢查血常規正常，糞便常規示：顏色紅色，鏡檢紅細胞3～5個/HP,尿常規白細胞(+)，凝血功能結果正常，肝功能、電解質及空腹血糖等指標未見明顯異常。腫瘤標志物：CEA 20.5 μg·L-1。我院病理切片會診示：直腸部分腺體呈高級別上皮內瘤變，不排除癌變，組織表淺。心電圖提示(左右手反接，胸導聯向右反接)右位心(圖1)，腹盆腔CT檢查：提示腹腔臟器轉位(圖2)，胸片提示右位心(圖3)，腹盆腔CT檢查示直腸管壁增厚，結合臨床，考慮直腸癌(圖4)。結合病史，體檢及輔助檢查診斷為直腸惡性腫瘤，胸腹腔臟器轉位。

1.3手術本研究獲得安徽醫科大學第一附屬醫院倫理委員會批準，患者及其近親屬簽署知情同意書。經充分術前準備后于2016年9月26日在全麻下行腹腔鏡下直腸癌根治術。全身麻醉后,患者取截石位，術者及扶鏡者站于患者左側，第一助手站于右側，與沒有腹腔轉位的患者手術時的位置正好相反，肚臍上方放入10 cm戳孔，另外三套管放置操作在反麥氏點的12 cm戳孔，左、右臍平腹直肌外緣分別放置5 cm戳孔。腹腔鏡探查顯示腹部器官完全移位：胃和脾位于右上腹部，而肝和膽囊位于左上腹部，盲腸和升結腸位于左邊，乙狀結腸位于右下腹，未發現各個臟器發育畸形。手術原則和步驟則是一致的，但術中先在乙狀結腸系膜內側游離腸系膜下動脈，Hemolok結扎離斷后，于其右側找到腸系膜下靜脈，于根部予結扎離斷，其余步驟與常規腹腔鏡直腸癌手術一致。游離直腸至腫瘤下緣3 cm處60#腔鏡下切割閉合器切割閉合。撤氣腹，與下腹正中取5 cm切口進腹，切口予以保護，將腸管提出，距腫瘤上方約10 cm 處切斷腸管，移除標本。近端給予荷包縫合，置入29#吻合器蘑菇頭，結扎牢靠，回納腹腔，逐層關閉切口，重新建立氣腹。擴肛后置入吻合器底座，在腹腔鏡下完成直腸結腸吻合。蒸餾水反復沖洗，未見吻合口及術野出血，盆腔置乳膠管一根引流，手術過程順利，手術時間為159 min，術中出血約60 mL，術后給予對癥治療。由于與常規手術解剖和思維的相反性，本例手術時間較常規手術時間延長，主要是解剖血管的時間延長，但發現患者的解剖層次并未改變，游離結腸及直腸的操作并無明顯增加手術時間，且手術前已充分了解患者的內臟轉位，術中操作仔細，因而手術出血亦較少。

2 結果

患者術后第1天引流出約200 mL淡血性液體，第2天引流出30 mL淡血性液體，第3天引流出約15 mL淡血性液體，第6天通氣后給予流質飲食，第7天拔除導尿管，第8天排便，第12天出院，未出現相關并發癥。術后病理示：直腸潰瘍型中分化腺癌，大小約4 cm× 4 cm×1 cm，侵及全層，浸潤局部脂肪，神經侵犯，兩切緣未見癌，腸周檢及癌結節1枚，淋巴結檢及6枚，未見癌轉移。因患者全內臟反位手術時間相對延長，患者恢復較正?；颊哂兴娱L，告知患者術后需行放化療，術后患者在當地醫院給予放化療，隨訪1年未發現腫瘤復發或轉移，亦未出現相關手術并發癥。

3 文獻資料

從數據庫Pubmed中通過檢索詞：situs inversus or levocardia和cancer or tumor or carcinoma得到文獻304例，其中涉及全內臟反位合并直腸癌的文章9例；在中國知網和萬方數據庫檢索：全內臟(反位/轉位)和直腸癌發現相關文獻6例。檢索及篩選文獻流程均經兩位研究人員獨立完成，共得到與文章主題相關文章15篇(表1)，加本篇報告，總共16例。其中1篇為錄像，2篇為護理體會，女性12例，男性3例，女性發生率(12.80%)高于男性(3.20%),年齡(56.64±13.22)歲，年齡范圍39～78歲，腹腔鏡手術7例，機器人手術2例，開放手術6例。無論是開放手術，還是腔鏡手術，術中及術后隨訪均無手術相關并發癥發生。其中1例患者內臟結腸不完全轉位，闌尾和升結腸在右側，降結腸在左側，乙狀結腸在右側，并伴有多脾綜合征同時合并胃癌。本例為第8例腹腔鏡手術，同時是第3例采用腹腔鏡手術的國內臨床病例報告。

4 討論

SIT是一種胸腹腔臟器處于相反位置的罕見情況，其發生率1/5 000～1/10 000[17]，先天性臟器轉位合并闌尾炎、膽囊結石病例不少，但合并結直腸癌較少，目前尚無報道提示直腸癌與胸腹腔轉位有必然聯系，對于全胸腹腔臟器轉位合并結直腸癌，因體征與經典體征正好相反，容易誤診，且腔鏡手術因術者操作習慣改變容易造成術中臟器損傷。因此，為了更安全的進行腹腔鏡直腸癌根治術，術前影像學檢查至關重要，CT血管造影和結腸鏡對于術前了解解剖和手術步驟的擬定有很大的幫助。傳統腹腔鏡手術5孔操作，對于SIT的放置則是將原本術者放置于麥氏點處的主操作孔移至對側的反麥氏點處，其余的操作孔沒有變化，同時主刀者及扶鏡者站于患者左側，第一助手站于右側，對于術者，其視野和通常一樣并沒有改變，其手術過程中通過左側套管孔進行血管的結扎、腸管的游離并沒有太大困難。Oms 和 Badia[18]報道了左撇子的操作者對于SIT患者進行腹腔鏡手術存在優勢，但是位置的改變對于習慣右手操作者來言其手術難度并未增加。相關報道[2-6,8]稱腹腔鏡手術在全內臟反位合并直腸癌中是安全的，有專家報道[12,15]發現機器人手術在全內臟反位直腸癌患者中也是安全的，術后分別于第4天和第6天出院，亦無手術并發癥的發生。

表1 全內臟反位合并直腸癌16例一覽表

有文獻報道，手助腹腔鏡的結直腸癌患者術后生活質量較高，也是可選的手術方式之一[19]，也有文獻報道可采用拖出式直腸癌切除吻合術不僅可提高低位直腸癌手術保肛率，還具有創傷小、恢復快、提高術后生活質量及降低術后并發癥等方面的優勢[20]，通過自然腔道腸管脫出進行切斷腸管可以減少醫用高值耗材的使用，可以明顯降低患者的醫療費用，本手術不但延續了腹腔鏡直腸手術損傷小、操作視野廣及術后恢復快的優勢，還能實現直腸的超低位吻合，同時經直腸拖出肛門外切除標本，進一步減少了手術創傷，減輕術后疼痛，降低腫瘤切口種植和切口疝的發生率，同時加快患者恢復，減少了住院時間，降低住院費用。全腔鏡拖出式吻合在經直腸患者要求腫塊小于3 cm[21],本研究中因腫瘤大于3 cm,所以未采用全腔鏡下拖出式直腸癌切除吻合術。各個文獻關于SIT患者腹腔鏡和機器人下直腸癌手術的報道[2-8，11]，術后均并未出現嚴重并發癥，提示腹腔鏡下合并全內臟轉位的直腸癌治療是安全可行，但需要更多的臨床病例去證實這一結論。

綜上，內臟轉位可根據影像學檢查明確診斷，內臟轉位一般不需處理，但術前明確診斷可減少其手術風險。筆者認為全內臟反位患者手術，不僅要關注解剖位置的異常，術中也要關注器官及組織畸形問題，避免術中副損傷的發生，只要術前準備充分，術中小心謹慎，腹腔鏡下全內臟轉位直腸癌手術治療是安全有效的，有條件的地區機器人手術也可作為手術選擇的一種方式。

(本文圖1～4見插圖10-1)