外科手術患者術后不同鎮痛方式血清細胞因子水平變化分析及臨床評價

禚海成，荊炳霞，朱靜

(1.常熟市第二人民醫院，a麻醉科，b核醫學科，江蘇 常熟 215500；2.常熟市醫學檢驗所，江蘇 常熟 215500)

手術創傷和術后疼痛均可導致全身應激反應，而適度應激反應是對機體有利的防御機制，使機體對麻醉、手術刺激產生有利的耐受；然過度應激則會對機體造成一定程度的損害，削弱生理儲備，并發機體代謝、免疫及血流動力學等方面的改變，使機體氧耗和心臟功能增加，出現心律失常、高凝狀態和免疫抑制，導致圍手術期的并發癥增加[1-2]。因此，近年來國內外學者針對手術刺激患者導致其手術期物質代謝、內分泌、免疫系統和心、肝、肺等重要臟器功能的改變做了大量的研究工作并已經取得了可喜的進展[3-4]。本文選擇測定了兩種術后鎮痛方式的30例普外科手術患者血清IL-6、IL-8、IFN-γ和TNF-α水平，旨在初步探討其術后各自應激反應的程度，為臨床選擇術后自控鎮痛方式提供有實用價值的依據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2016年1月至2017年1月常熟市第二人民醫院急診就診擇期手術患者30例，其中胃大部切除14例，胃癌根治術6例，結腸癌根治術5例，肝葉切除術3例和膽管癌2例。男18例，女12例，年齡范圍48～71歲，年齡(52.1±5.6)歲。身高范圍160～180 cm，體質量范圍43～74 kg，手術時間范圍178～346 min。ASA(美國麻醉醫師學會)分級為Ⅰ-Ⅱ級。本研究將30例患者按隨機數字表法分為2組：A組15例，術后患者采用靜脈自控鎮痛；B組15例，采用硬膜外自控鎮痛。參研手術患者排除：嚴重感染、出血性休克、糖尿病和各類自身免疫性疾病等。所有手術患者參試前一個月內均未接受過糖皮質激素，免疫增強劑等影響實驗的藥物。兩組患者在年齡、體質量、性別、手術時間等方面差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經常熟市第二人民醫院醫學倫理委員會批準，患者及近親屬簽署知情同意書。

1.2手術麻醉及術后鎮痛(1)手術麻醉方法。兩組患者均采用全麻氣管插管加硬膜外麻醉方式進行手術。入手術室前30 min肌注苯巴比妥鈉0.1 g，阿托品0.5 mg。入手術室后即建立靜脈液路并監測血壓(BP)、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、心電圖(ECG)及血氧飽和度(SPO2)(芬蘭Datex Ohmeda S/5)，麻醉深度采用Aspect 2000腦電監測儀(美國Aspect公司)監測。30 min內輸入平衡液(6～8 )mL·kg-1。同時由專職麻醉師實施腰部L2～L3硬膜外穿刺，成功后注入試驗量混合液5 mL(1%利多卡因+0.5%羅哌卡因，AstraZeneea公司，瑞典，生產批號KHl676)，5 min后經硬膜外導管注入混合液5～8 mL，使麻醉平面維持L2～L3，維持量每隔1小時自硬膜外導管注入混合液4～6 mL。麻醉平面穩定后再施全麻插管行全麻誘導，藥物采用咪唑安定0.05 mg·kg-1，丙泊酚(AstraZeneca公司，生產批號FH367)，(1～1.5)mg·kg-1，維庫溴銨0.08 mg·kg-1，芬太尼3 μg·kg-1，切皮前靜注芬太尼(4～8)μg·kg-1(湖北宜昌人福藥業有限責任公司，生產批號121207)，此后靜脈持續輸注3～4 mg·kg-1·h-1，維庫溴銨0.05～0.08 mg·kg-1·h-1(上海恒瑞醫藥有限公司)，雷米芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·min-1。

(2)術后鎮痛方法。A組患者術后采用靜脈自控鎮痛，藥物采用芬太尼5 μg·mL-1、氯諾昔康0.3 mg·mL-1(浙江震元制藥有限公司，生產批號110902)、氟哌利多0.04 mg·mL-1進行配置；B組術后采用英國佳士比3300鎮痛泵進行硬膜外自控鎮痛，溶液總量均為120 mL。以0.15%羅哌卡因聯合芬太尼2.5 μg·mL-1、氟哌利多0.04 mg·mL-1比例進行配置。兩組患者均設置負荷劑量為(3～5)mL，背景劑量為(2～2.5)mL·h-1，術后鎮痛劑量為每次1 mL，鎖定時間為15 min。

1.3觀察指標(1)疼痛評分。鎮痛效果采用視覺模擬評分法(VAS評分)，具體方法依文獻[5]。

(2)標本采集及測定。標本采集：兩組患者分別于術畢，術后6 h、術后24 h和術后48 h 4個時間點抽取肘靜脈血5 mL，分離血清，置-70 ℃冷凍保存待測。測定方法：血清IL-6、IL-8、IFN-γ和TNF-α水平測定均采用放射免疫分析(RIA)。試劑盒由解放軍總醫院科技開發中心放免所提供。測定儀器為中國科學院上海原子核研究所日環儀器一廠生產的SN-695B型全自動γ-計數器。操作按說明書。

2 結果

兩因素重復測量方差分析結果列于表1，經整體分析得知：各指標組間、時間及交互作用均差異有統計學意義(P<0.01)。兩兩比較結合主要數據分析，組內比較顯示兩組術后鎮痛方式患者的血清炎性細胞因子IL-6、IL-8和TNF-α水平自術后6 h始顯著升高(均P<0.05)，峰值均位于24 h。而組間比較分析顯示A組患者 IL-6、IL-8和TNF-α水平均顯著高于B組患者，48 h水平恢復速率B組優于A組。IFN-γ自術后6 h始顯著下降(P<0.05)，谷值同位于前炎性細胞因子的時間段(24 h)，而A組患者均顯著低于B組患者(P<0.05)，48 h水平恢復速率B組也優于A組(P<0.05)。自各時點VAS評分結果看，兩組術后VAS評分高峰位于6 h處，24 h后下降，6 h和24 h 兩組VAS評分B組低于A組(均P<0.05)。48 h兩組之間差異無統計意義(P>0.05)。兩組VAS評分均低于術畢組(均P<0.05)。

3 討論

臨床觀察發現，術后鎮痛可在一定程度上改善術后應激反應，可望降低術后全身炎性反應的發生率，但其作用機制目前尚不完全清楚[6]。目前大多以不同的麻醉方法加不同的術后鎮痛方法比較患者的血清學指標的變化，借以評價術后鎮痛方法的優選以否[7]。本研究采用了相同的手術麻醉方法，力求數據的可比性。盡管A組(自控靜脈鎮痛)與B組(自控硬膜外鎮痛)的用藥量仍略有差異，但可最大限度的提升數據的可比性。

表1 兩組患者術后不同時點炎性細胞因子水平的變化及比較

注：與本組術畢時間點比較，aP<0.05；與A組同時間點比較，bP<0.05

國內吳熙文[8]等術后靜脈鎮痛與硬膜外鎮痛對手術患者術后炎性反應的影響進行了系統研究。結果顯示，術后24 h、48 h兩組患者CRP均明顯升高；術后6 h對照組患者CRP明顯升高，且明顯高于觀察組。 術后6 h兩組患者IL-6均明顯升高，且對照組升高更明顯；術后24 h對照組患者IL-6仍然明顯高于術后0 h；術后24 h、48 h觀察組患者IL-6水平明顯減低，且低于對照組。術后6 h、24 h兩組患者IL-10均明顯升高，且術后6 h觀察組患者IL-10明顯高于對照組；術后48 h觀察組IL-10指標降至術后0 h水平，而對照組患者則明顯升高，且明顯高于觀察組。認為，與靜脈鎮痛相比，硬膜外鎮痛在發揮鎮痛作用的同時有效的調節了細胞因子的平衡，對炎性反應的抑制作用更為有效。本研究結果顯示，兩組不同鎮痛方式患者的血清前炎性細胞因子IL-6、IL-8和TNF-α水平自術后6 h始顯著升高(均P<0.05)，峰值均位于24 h，而A組患者高于B組患者(均P<0.05)，48 h水平恢復速率B組優于A組(均P<0.05)。IFN-γ自術后6 h始下降(均P<0.05)，谷值同位于前炎性細胞因子的分值時間段(24 h)，而A組患者均低于B組患者(P<0.05)，48 h水平恢復速率B組也優于A組(P<0.05)。再次證實了兩種不同術后鎮痛方式都存在著不同程度的應激反應；但其鎮痛效果從各時點VAS評分結果看分值都在低水平，表明兩法的鎮痛效果均屬有效的。

A組患者的術后鎮痛方式是通過靜脈輸入，鎮痛藥物經血液循環直接與機體的內分泌組織、痛覺反應機制乃至免疫學應答系統作用，通過激活μ受體和單胺能非阿片類受體抑制大腦皮質、邊緣系統或下丘腦向大腦皮質的投射系統，而起到鎮痛作用。但研究[9]發現該方式不能有效阻斷手術區域傷害刺激向中樞的傳導。其鎮痛效果尚存在一定的局限性。故在術后48 h內炎性應激反應A組明顯高于B組。而硬膜外鎮痛方式經硬膜外腔注入局麻藥。作用于相應節段的脊神經后根及神經突觸，在脊髓神經元的突觸后膜通過減少突觸前遞質的釋放和突觸后膜的超極化而發揮鎮痛作用[10]。表明該方式可達到在發揮鎮痛作用的同時有效的調節了細胞因子的平衡，對炎性反應的抑制作用更為有效。故本文認為，硬膜外鎮痛為腹部手術患者術后自控鎮痛首選的方式。

表1各時點VAS評分結果看，兩組之間在術后6 hVAS評分達本研究時限的高峰，24 h后開始下降，6 h 和24 h 兩組之間VAS評分B組低于A組(均P<0.05)。48 h兩組之間差異無統計學意義(P>0.05)。由VAS評分值可以肯定，兩組的鎮痛效果都是滿意的。但B組的分值則明顯低于A組，顯示效果優于A組。但Mazulsunko B等[11]發現，在全麻下行腹腔鏡下結腸切除術的患者，術后應用胸段硬膜外鎮痛比靜脈自控鎮痛更優越，更利于患者腸道功能的恢復。其確切的作用機制尚有待今后更進一步的研究。

總之，本研究的兩種術后鎮痛方式就鎮痛效果而言是確切有效的，從VAS評分值看硬膜外自控鎮痛方法可能更為優選；然對于無法采用硬膜外鎮痛的特殊病例或家庭經濟條件較差的手術患者，靜脈自控鎮痛方式依然是臨床可選用的方法。